REKAP
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN
7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65
0-4 THN 5-6 THN L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
4 K02.1
karies email/karies dentin/karies
sementum/akar
5 K02.2
K03,K03.1
8 Atrisi ,Abrasi,Erosi
, K03.2
IV PENYAKIT PERIODONTAL
V KEGAWATDARURATAN
VI LAIN - LAIN
K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83
S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52
20 K.12.04 Lesitraumatik
Kandidiasis mulut tanpa faktor
21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
............................., ......................................................
Mengetahui,
..............................................................
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN
7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65
0-4 THN 5-6 THN L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN THN THN THN
NIP. .....................................................
Form-Gilut-Dinkes-Kab/Kota.2
REKAP
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III
5 Jml. Rujukan
................................. 2017
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan
...............................
NIP.
Form-Gilut-Puskesmas.2
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III
5 Jml. Rujukan
................................. 2017
Mengetahui Kepala Puskesmas
...............................
NIP.
Form-Gilut-Puskesmas.1
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) JUMLAH KASUS LAMA
NO URAIAN KEGIATAN
7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65
0-4 THN 5-6 THN L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
4 K02.1
karies email/karies dentin/karies
sementum/akar
5 K02.2
K03,K03.1
8 Atrisi ,Abrasi,Erosi
, K03.2
IV PENYAKIT PERIODONTAL
V KEGAWATDARURATAN
VI LAIN - LAIN
K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83
S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52
20 K.12.04 Lesitraumatik
Kandidiasis mulut tanpa faktor
21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
............................., ......................................................
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) JUMLAH KASUS LAMA
NO URAIAN KEGIATAN
7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65
0-4 THN 5-6 THN L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN THN THN THN
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..................................
..............................................................
NIP. .....................................................