KWITANSI PERAWATAN GIGI

NO : NO. KARTU :
NAMA PASIEN : UMUR :
ALAMAT : JENIS KELAMIN :

NO JENIS PERAWATAN REGIO BIAYA

1 Pemeriksaan ( Konsultasi / Premedikasi / Perawatan Abses *
2 Scaling
3 Tumpatan : Resin Komposit / GIC *
4 Perawatan Saluran Akar : Satu / Dua / Tiga Akar *
5 Pencabutan Gigi : Susu / Permanen
Inlay / onlay / Crown Bridge
6
Marryland (PFM/ Ceramic / Porcelen)
7 Gigi Tiruan Sebagian (Akrilik / Valplast)
8 Gigi Tiruan Penuh (Akrilik / Valplast)
9 Perawatan Ortodonti (..........................................................)
10 Bedah Minor (.......................................................................)
11 Reparasi Gigi Tiruan
12 Dan Lainnya : ........................................................................

TOTAL
*Lingkari yang perlu

Telah diterima dari :______________________________________________________ uang Sebesar

_______________________________________________________________________________untuk biaya
perawatan gigi tersebut diatas

________________
PENERIMA

____________________________