DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT No.

RM
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Simpang Bayongbong No. 183 Ds. Mulyasari Kec. Bayongbong Kab. Garut
Telp. (0262) 543078 email : pkmbayongbong@gmail.com No. BPJS

KARTU RAWAT JALAN

(Diisi oleh petugas pendaftaran)

NAMA : ___________________ L/P TANGGAL LAHIR/UMUR : ____________________________

NAMA KK : ___________________ ALAMAT : ___________ RT. ____ RW. _____

PEKERJAAN : ___________________ DESA : ____________________________

POLI GIGI
(Diisi oleh drg / Terapis Gigi)
STATUS ALERGI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keterangan Gambar :
UE Belum Erupsi Tambahan Logam Sisa Akar
PE Erupsi Sebagian Tambahan Non Logam X Gigi Hilang
A Anomali Bentuk Mahkota Logam Jembatan
Karies Mahkota Non Logam Gigi Tiruan Lepas
/ Non Vital SOU Tidak Ada Kelainan Fraktur

Occlusi : Gigitan Normal/ Gigitan Silang/ Step Bite Diastema : .....................................................

Lain-lain (Anomaly, kalkulus, stain, dll) : ..........................................................................................................