SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari ..................................... .. Menerangkan
dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah Tuan Dr. ABDUL HADI bertempat
tinggal terakhir. .................................................................................... ..........................................................
telah meninggal dunia pada tanggal

Semasa hidupnya Almarhum Tuan Dr. ABDUL HADI, kawin sah dengan istrinya bernama Nyonya
HAJJAH SETIANINGSIH, dan dari perkawinan Almarhumah
Tuan Dr. ABDUL HADI dengan Nyonya HAJJAH SETIANINGSIH tersebut telah dikaruniai 1 (satu) orang
anak yang masih hidup, yaitu :
1. Tn. SUSANTO HADI

Demikian, kami, 1 (SATU) orang anak tersebut adalah ahli waris dari Almarhumah Tuan Dr. ABDUL
HADI, dan tidak ada ahli waris lain selain kami 1 orang tersebut.

Keterangan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya. Bilamana dikemudian hari ternyata
terdapat keterangan/tanda tangan yang tidak benar maka kami para ahli waris/pembuat bertanggung jawab
sepenuhnya dengan segala resiko dan membebaskan Pejabat Pemerintah/Lembaga yang turut menandatangani
keterangan ini dari segala tuntutan hukum.

Cianjur, 2 Maret 2015

Saksi-saksi, Para Ahli Waris,

____________________ 1. Tn. SUSANTO HADI

Ketua RT

____________________
Ketua RW

Telah dicatat dalam

Register Camat Reg No. :
Reg No. : Cianjur    :
Cianjur : Disahkan dan dibenarkan oleh kami,
CAMAT KECAMATAN KEPALA
MAMPANG PRAPATAN KELURAHAN BANGKA

_______________________ _______________________
NIP.                                                  .