Lampiran Surat No. B.

236-DIR/KPM/04/2013

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
No.KTP : ............................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa benar memiliki usaha sebagai berikut :

Jenis Usaha : ...............................................................................

Lama Usaha : ...............................................................................
Alamat Usaha : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan oleh BRI.
...................,..................................

Mengetahui Pemilik Usaha

materai

__________________ __________________
Ketua RT

_____________________
Ketua RW