SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................

Adalah pemilik tanah yang berada di :

Blok :...........................
No. Kohir C :...........................
Persil No :...........................
Seluas : .......................... m2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara : ..........................
- Timur : ..........................
- Selatan : ..........................
- Barat : ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa :

 Tanah tersebut tidak dalam sengketa
 Tanah tersebut tidak sedang pemilikan pihak lain
 Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/dihibahkan
 Tanah tersebut tidak dibebani dengan sesuatu hak jaminan
 Tanah tersebut sudah diverifikasi dan tanah tersebut fisiknya ada dan kepemiulikannya
adalah milik saya pribadi
 Tanah tersebut belum disertifikasikan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sendiri dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berkepentingan agar dapat mengetahuinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan/kekeliruan/permasalahan yang mengakibatkan tuntutan pidana maupun perdata,
maka saya akan bertanggung jawab penuh secara pribadi dihadapan hukum dengan tidak akan
menuntut atau melibatkan pejabat penandatangan dalam Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini.

Di buat di :

Register Desa No : pada tanggal :

Di Catat Oleh Yang Menyatakan

Kepala Desa ………………………

Materai
6000

_______________________________