NO RM :

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

JENIS KELAMIN :L/P
DINASKESEHATAN NAMA : _____________________________________
TANGGAL LAHIR : _____________________________________
PUSKESMAS DARIT
ALAMAT : _____________________________________
DUSUN : ________________KECAMATAN : _________
DESA/KEL : ________________KABUPATEN : _________
AGAMA : _____________________________________
STATUS
PERKAWINAN : KAWIN / TIDAK KAWIN
CATATAN MEDIS PEKERJAAN : _____________________________________
INSTALASI GAWAT DARURAT SUKU BANGSA : _____________________________________
DOKTER : _____________________________________
PERAWAT : _____________________________________

DATANG KE UGD PENANGGUNG JAWAB BIAYA

Tanggal : BPJS/NIK UMUM LAINYA
Jam : No :

TRANSPORTASI KE PUSKESMAS / KE PELAYANAN KESEHATAN LAIN

DIANTAR OLEH
Ambulance Sepeda Motor SENDIRI PETUGAS
Mobil Jalan Kaki KELUARGA LAINNYA
Lainnya
STATUS TRIAGE
Merah Kuning Hijau
Jalan nafas Obstruksi - Paten Meningal
Gagal nafas Bicara lancar atau tidak
Pernafasan Distres nafas ringan
Distres nafas berat Reaksi otot nafas (-) dapat
Nadi tidak teraba diselamatkan
Bradikardi Takikardi Nadi kuat
Sirkulasi
Akral dingin Akral hangat Akral hangat
Pendarahan
GCS GCS < 7 GCS 9-13 GCS 14-15
Nyeri Sedang - berat Ringan
Agitasi
Kondisi Mental Koperatif
Tidak koperatif

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : ............................................. Tekanan Darah : …………………………….... mmHg

Keadaan Umum : ............................................. Nadi :………………………………. x/m
Tinggi Badan : ........................Cm Pernafasan :………………………………. x/m
Berat Badan : ........................Kg Suhu :………………………………. ’C
Lingkar Perut : ........................Cm Spo2 :.............%
STATUS LOKALIS SKALA NYERI

Lokasi : …………………………………
Frekuensi : …………………………………
Durasi : …………………………………

RESIKO JATUH : ALERGI :

1. Tidak Beresiko
2. Resiko Rendah
3. Resiko Tinggi

Ket :
______________________________________________________________________

Pemeriksaan Penunjang :
______________________________________________________________________
Diagnosa :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Terapi :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Prognosa :
______________________________________________________________________
RTL :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Petugas

(........................................)