RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

Hari, Tanggal/Jam : ................./............................ No. mesin : ...............................................

REKAM Nama Pasien : .............................(L/P)......... Hemodialisis ke - : ...............................................
MEDIS Tanggal Lahir
No. RM
:
:
..............................................
..............................................
Tipe Dialiser, N/R : ..................................../..........
Riw. Alergi Obat : Tidak Ya,.................
HEMODIALISIS Dx. Medis : ..............................e.c...........
Cara Bayar : A / G / U / K / Pekerjaan ......

PENGKAJIAN TERPADU
1. KELUHAN UTAMA :
Sesak napas Ringan 0-3
Mual, Muntah Sedang 4-6
Gatal Berat 7 - 10
Lain-lain : ......................... 0 2 4 6 8 10 Akut Kronik
Nyeri Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak
mengganggu aktivitas mengganggu tertahankan
Tidak
Ya Lokasi :........................Durasi:.....................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk Lain-lain .....................
Tekanan darah mmHg MAP:
Nadi Reguler Ireguler Frek......................(x/mnt)
Respirasi Edema paru / Ronchi Kusmaul Dispnea Norrmal Frek .........(x/mnt)
Konjungtiva Tidak anemis Anemis Lain-lain ............................................
Ekstrimitas Tidak edema/ tidak dehidrasi Dehidrasi Oedema Edema anarsaka Pucat & dingin
Berat badan Pre HD :.............kg BB Kering :..............kg BB HD y.l :................kg Post HD :...........kg
Akses Vaskular AV-fistula HD kateter : subclavia jugular femoral Lainnya: ...............................
Resiko jatuh : berikan = ( CHEKLIST) pada kotak skor Skor
Tidak 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosis medis sekunder > 1
Ya 15
Bed rest 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat 15
Furnitur 30
Tidak 0
4. Memakai terapi heparin lock/ iv
Ya 20
Normal/bedrest/imobilisasi 0
5. Cara berjalan/ berpindah Lemah 15
Terganggu 30
Orientasi sesuai kemampuan 0
6. Status mental
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (tidak beresiko) 25-50 (resiko rendah) >51 (resiko tinggi) Skor total = ........
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, lain-lain):..................................................................................................................
4. GIZI (dikaji tiap 3-6 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
- Tanggal.................................................................. MIS, Score total :..................... SGA, Score total :....................
- Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6), Malnutrisi (>6)
5. Riwayat Psikososial : (Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
- Adakah keyakinan /tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan Tidak Ya
- Kendala komunikasi Tidak Ada Ada, jelaskan .....................................................................................................
- Yang merawat dirumah Tidak Ada Ada, jelaskan .....................................................................................................
- Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan Marah Mudah Tersinggung
DIAGNOSIS MEDIS: ......................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : ....................................................................................................................................................
DIAGNOSIS GIZI/ PSIKOLOGI: ...................................................................................................................................................

INTERVENSI (rekapitulasi pre-intra dan post-HD) :

Monitor berat badan, intake out put Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan 0

Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat elevasi khaki

Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan PENKES : diit, AV-Shunt, ................................................
Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin Monitor Tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Bila pasien mulai hipotensi, (mual,muntah,keringat dingin, Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur.
pusing),kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO) Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Hentikan HD sesuai indikasi Lakukan teknik distraksi, relaksasi
Kaji Kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan ..........................................................................................
Intervensi Kolaborasi :
Program HD Tranfusi darah Kolaborasi diit Pemberian Ca Gluconas Pemberian Antipiretik Analgetik
Pemberian preparat besi Pemberian Erytropoetin Obat-obat emergensi Pemberian Antibiotik
Halaman 1/2 RM - 10.01
 Resep HD: Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED ...................... Dialisat : Asetat Bicarbonat
TD :...........jam QB:..........ml/mnt QD:............ml/mnt UF Goal:............ml Condactivity ...................
Prog.Profiling: Na:...................................... UF:......................... Bicarbonat :.......................... Temperatur ....................
Heparinisasi Catatan lain : TTD dan
Dosis sirkulasi........................iu Nama Dokter :
Dosis Awal :...........................iu
Dosis Maintenance :
Continue iu/ jam
Intermitten iu/ jam
LMWH : .......................
Tanpa Heparin, Penyebab : ........................
Program bilas NaCl 0,9% 100cc/jam/ 1/2 jam ..............................................
TINDAKAN TERPADU
Observasi

Intake (cc) Out- Paraf &

UF
QB Tek.Drh Nadi Suhu Resp Put (cc) Nama
Jam Rate Kt/v Keterangan Lain
(ml/mnt) (mmhg) (x/mnt) ( oC) (x/mnt) Jelas
(ml)
NaCl Dextrose Makan Lain- UF
0,9% 40% / minum lain volume

PRE-HD

INTRA-HD

POST-HD

Jumlah : Jumlah : Balance :

Total UF:..............................ml

Penyulit selama HD:

Masalah akses Pendarahan First use syndrom Sakit Kepala Mual&muntah Kram otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi
Nyeri dada Aritmia Gatal-gatal Demam Menggigil/dingin Lain-lain ..............

EVALUASI :

Discharge Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan) :

Nama & Ttd Perawat Yang Bertugas

Akses Vaskuler oleh : ................................................
Evaluasi Terpadu ............................................................
Obat Catatan Medis TTD & Nama Dokter

Halaman 2/2