PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO

Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

NO. RM :

PENGKAJIAN AWAL NAMA PASIEN :

KEPERAWATAN TGL.LAHIR/UMUR : JENIS KELAMIN : L / P

:
RAWAT JALAN ALAMAT
NIK :

TANGGAL : JAM :

 Alloanamnesis  Heteroanamnesis : Suami/ Istri/ Anak/ Orang Tua / Saudara/ Lainnya .................................................

Pekerjaan :  TNI/POLRI  PNS  Swasta  Lain-lain ......................................................

Agama :  Islam  Katolik  Kristen  Hindu  Budha  Lainnya ....................

Pendidikan :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lainnya ....................

Bahasa :  Indonesia  Asing ........................................  Daerah ..............................................................

Penterjemah :  Ya  Tidak
Subyektif (Keluhan Utama ) Tanda Vital

........................................................................................................................................................ Tensi : ........................ mmHg

........................................................................................................................................................ Nadi : ........................ x/menit

........................................................................................................................................................ RR : ........................ x/menit

........................................................................................................................................................ Suhu : ........................ ˚C

Riwayat Penyakit Dahulu :  HT  DM  PJK  Asthma

 Tidak Ada  Lainnya .................................................................................................................

Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan ........................................................................................................

Keadaan Umum :  Baik  Cukup  Buruk

PEMERIKSAAN NYERI

Skor Nyeri :

SKRINING TANDA DAN GEJALA TB

Suspek TB :  Ya  Tidak

SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL

TOTAL SKOR Ya Tidak

Bila skor ≥ 2 dan ayau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Bila Skor < 2 maka dilakukan monitoring oleh Ahli Gizi

PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT JALAN (GET UP AND GO)

HASIL

NO HASIL PENILAIAN/PENGKAJIAN KETERANGAN

1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan A dan B

2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari A atau B

3 Risiko Tinggi Ditemukan A dan B

PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL

TOTAL SKOR :

Kriteria :  Skor 19-20 : Mandiri  Skor 10-13 : Ketergantungan sedang

 Skor 15-18 : Ketergantungan Ringan  Skor 5-8 : Ketergantungan Berat

Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah

 Hiperaktif  Mengganggu Sekitar  Lainnya ....................................................

Status Sosial : Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik  Kurang Baik

RM 00.39a
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO
Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

MASALAH KEPERAWATAN

 Gangguan perfusi jaringan cerebral Pasien Resiko Tinggi

 Gangguan perfusi jaringan kardiovaskuler  Geriatri

 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kriteria : - Usia > 70 tahun

 Risiko syok hipovolemik - Usia 60 tahun dengan 2 penyakit atau lebih

 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi - Usia 60 tahun dengan 1 diagnosa dan masalah sosial

 Nyeri Jika memenuhi salah satu dari kriteria di atas maka diberikan

 Peningkatan suhu tubuh “asuhan geriatri”

 Gangguan integritas kulit  Penyakit menular : airbone / kontak/

 Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi/ diare  Pasien Immunocompremized

 Gangguan pola eleminasi BAK : poliuri/ oliguri  Pasien dengan restrain

 Risiko infeksi  Pasien dengan resiko bunuh diri

 Risiko cedera  Pasaien dengan dialisis

 Gangguan mobilitas fisik  Pasien anak-anak

 Intoleransi aktivitas  Pasien dengan resiko tindak kekerasan/terlantar

 Gangguan komunikasi verbal/ nonverbal  Lain-lain .............................................................................................

 Risiko perdarahan

 Kelebihan volume cairan tubuh

RENCANA KEPERAWATAN

1. Observasi :  TD  Nadi  Suhu  Turgor 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam :

 Balance Cairan  Warna Kulit  Pemberian terapi  Pemeriksaan penunjang Lab/Ro

 Perfusi Jaringan  Kesadaran 8. Lakukan pemasangan :  Kateter  Gips  EKG

 GCS  Produksi Sputum 9.  Kaji tingkat nyeri

2.  Lakukan auskultasi suara nafas 10.  Lakukan perawatan luka

3.  Batasi aktivitas fisik 11.  Longgarkan pakaian atau beri selimut

4.  Berikan informasi/ dukungan untuk mengurangi kecemasan 12.  Lakukan nebulizer

5.  Ajarkan cara batuk efektif 13.  Lakukan fisioterapi nafas

6.  Cegah pasien melukai diri sendiri dan orang lain 14.  Berikan health education kepada pasien dan keluarga

PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning :

1. Umur > 70 tahun  Ya  Tidak

2. Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak

3. Perawatan atau pengobatan lanjutan  Ya  Tidak

4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya  Tidak

Bila salah satu jawaban “ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :

 Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat

 Pemantauan diet  Perawatan luka

 Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah

 Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)  Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Perawat/ bidan

(....................................................)
Tanda tangan dan nama terang

RM 00.39a
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO
Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

NO. RM :

NAMA PASIEN :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS TGL.LAHIR/UMUR : JENIS KELAMIN : L / P

RAWAT JALAN ALAMAT :

NIK :

TANGGAL : JAM :

INFORMASI PASIEN

ANAMNESA :
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

ANALISA MEDIS

DIAGNOSA KERJA :
...............................................................................................................................................
DIAGNOSA BANDING : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

RENCANA PELAYANAN

PENGOBATAN :
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
TINDAKAN : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Jalan  Rawat Inap  Meninggal

 Rujuk, ke ............................................................................  Pulang Paksa, alasan : .............................................................

.................................................................................................

Dokter Poliklinik

(..............................................................)
Tanda tangan dan nama terang

RM 00.39a