PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO

Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

NO. RM :

PENGKAJIAN AWAL NAMA PASIEN :

KEPERAWATAN TGL.LAHIR/UMUR : JENIS KELAMIN : L / P

:
RAWAT JALAN ALAMAT
NIK :

TANGGAL : JAM :

 Alloanamnesis  Heteroanamnesis : Suami/ Istri/ Anak/ Orang Tua / Saudara/ Lainnya .................................................

Pekerjaan :  TNI/POLRI  PNS  Swasta  Lain-lain ......................................................

Agama :  Islam  Katolik  Kristen  Hindu  Budha  Lainnya ....................

Pendidikan :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lainnya ....................

Bahasa :  Indonesia  Asing ........................................  Daerah ..............................................................

Penterjemah :  Ya  Tidak

Subyektif (Keluhan Utama ) Tanda Vital

........................................................................................................................................................ Tensi : ........................ mmHg

........................................................................................................................................................ Nadi : ........................ x/menit

........................................................................................................................................................ RR : ........................ x/menit

........................................................................................................................................................ Suhu : ........................ ˚C

PEMERIKSAAN NYERI

Neonatal Infant Pain Scale/NIPS Skala FLACC (Skala Nyeri Anak < 3 tahun)

PARAMETER FINDING POINT SKOR PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI

Ekspresi Santai 0 Wajah Tersenyum/ Terkadang Sering mengge-

Wajah Meringis 1 Tidak ada menangis/ tarkan dagu

Tidak Menangis 0 Ekspresi khusus menarik diri dan mengatupkan

Menangis Merengek/Merintih 1 Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/ Kaki menendang/

Menangis Melengking 2 relaksasi tegang Menarik diri

Pola Nafas Santai 0 Aktivitas Tidur, posisi Gerakan meng- Melengkungkan

Perubahan Pola Nafas 1 normal, mudah geliat, berguling punggung/kaku/

Lengan Santai 0 bergerak kaku menghentak

Fleksi/Ekstensi 1 Menangis Tidak menangis Menggerang, Menangis terus

Kaki Santai 0 (bangun/tidur) merengek menerus, terisak,

Fleksi/Ekstensi 1 Bersuara Bersuara normal, Tenang bila Sulit untuk

Keadaan Tertidur/Bangun 0 tenang Dipeluk, digen- ditenangkan

Rangsangan Rewel 1 dong/diajak

TOTAL SKOR bicara

Skala Nyeri Dewasa TOTAL SKOR

Skala : 0 = Nyaman 4 - 6 = Nyeri Sedang

1 -3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Berat

RM 00.39a
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO
Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Riwayat Penyakit Dahulu :  HT  DM  PJK  Asthma

 Tidak Ada  Lainnya .................................................................................................................

Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan ........................................................................................................

Keadaan Umum :  Baik  Cukup  Buruk

SKRINING TANDA DAN GEJALA TB

No Skrining TB Ya Tidak Kesimpulan :

1 Batuk (suspek TB bila ada jawaban ya minimal salah satu

2 Demam pertanyaan di atas)

3 Keringat Malam Suspek TB : Ya / Tidak

4 Berat Badan Turun

5 Gejala dan tanda TB ekstraparu

SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

SKOR
INDIKATOR PENILAIAN MALNUTRISI
Ya Tidak

1. Apakah pasien mengalami penurunan/ peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir  2  0

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?  1  0

3. Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus (Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatric/

 2  0
Imunitas menurun?, lain-lain sebutkan ........................................................................................................... )

TOTAL SKOR

Bila skor ≥ 2 dan ayau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Bila Skor < 2 maka dilakukan monitoring oleh Ahli Gizi

SKRINING GIZI PASIEN ANAK

SKOR
INDIKATOR PENILAIAN MALNUTRISI
Ya Tidak

1. Apakah pasien tampak kurus ?  1  0

2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?

- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien  2  0

- Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir

3. Apakah ada Salah Satu dari kondisi tersebut?

- Diare > 5 kali/ hari dan / atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir  1  0

- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?
 2  0
(Penyakit : diare kronis, HIV, PJB, hepato, ginjal, stoma, lain-lain sebutkan ..............................................)

TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2 dan ayau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Bila Skor < 2 maka dilakukan monitoring oleh Ahli Gizi

RM 00.39a
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO
Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

:
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
NO. RM
RAWAT JALAN
PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT JALAN (GET UP AND GO)

1. PENGKAJIAN

NO PENILAIAN/PENGKAJIAN YA TIDAK

A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

B Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2.
3. HASIL

NO HASIL PENILAIAN/PENGKAJIAN KETERANGAN

1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan A dan B

2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari A atau B

3 Risiko Tinggi Ditemukan A dan B

4.
5. TINDAKAN

NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK TTD/ NAMA TERANG

1 Tidak Berisiko Tidak Ada Tindakan

2 Risiko Rendah Edukasi

3 Risiko Tinggi Pasang pita kuning

Edukasi

PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL

NO Uraian Dengan Bantuan Mandiri

1 Mengontrol BAB 0-1 2

2 Mengontrol BAK 0-1 2 Kriteria :

3 Kebersihan diri (cuci muka, sisir rambut dan sikat gigi) 0 1  Skor 19-20 : Mandiri

4 Masuk dan keluar WC 0 1  Skor 15-18 : Ketergantungan Ringan

5 Makan 0-1 2  Skor 10-13 : Ketergantungan sedang

6 Berpindah sikap dari berbaring ke duduk 0-1-2 3  Skor 5-8 : Ketergantungan Berat

7 Berpindah / berjalan 0-1-2 3

8 Memakai baju 0-1 2

9 Naik turun tangga 0-1 2

10 Mandi 0 1

Total Skor

Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah

 Hiperaktif  Mengganggu Sekitar  Lainnya ....................................................

Status Sosial : Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik  Kurang Baik

RM 00.39a
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO
Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

MASALAH KEPERAWATAN

 Gangguan perfusi jaringan cerebral Pasien Resiko Tinggi

 Gangguan perfusi jaringan kardiovaskuler  Geriatri

 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kriteria : - Usia > 70 tahun

 Risiko syok hipovolemik - Usia 60 tahun dengan 2 penyakit atau lebih

 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi - Usia 60 tahun dengan 1 diagnosa dan masalah sosial

 Nyeri Jika memenuhi salah satu dari kriteria di atas maka diberikan

 Peningkatan suhu tubuh “asuhan geriatri”

 Gangguan integritas kulit  Penyakit menular : airbone / kontak/

 Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi/ diare  Pasien Immunocompremized

 Gangguan pola eleminasi BAK : poliuri/ oliguri  Pasien dengan restrain

 Risiko infeksi  Pasien dengan resiko bunuh diri

 Risiko cedera  Pasaien dengan dialisis

 Gangguan mobilitas fisik  Pasien anak-anak

 Intoleransi aktivitas  Pasien dengan resiko tindak kekerasan/terlantar

 Gangguan komunikasi verbal/ nonverbal  Lain-lain .............................................................................................

 Risiko perdarahan

 Kelebihan volume cairan tubuh

RENCANA KEPERAWATAN

1. Observasi :  TD  Nadi  Suhu  Turgor 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam :

 Balance Cairan  Warna Kulit  Pemberian terapi  Pemeriksaan penunjang Lab/Ro

 Perfusi Jaringan  Kesadaran 8. Lakukan pemasangan :  Kateter  Gips  EKG

 GCS  Produksi Sputum 9.  Kaji tingkat nyeri

2.  Lakukan auskultasi suara nafas 10.  Lakukan perawatan luka

3.  Batasi aktivitas fisik 11.  Longgarkan pakaian atau beri selimut

4.  Berikan informasi/ dukungan untuk mengurangi kecemasan 12.  Lakukan nebulizer

5.  Ajarkan cara batuk efektif 13.  Lakukan fisioterapi nafas

6.  Cegah pasien melukai diri sendiri dan orang lain 14.  Berikan health education kepada pasien dan keluarga

PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning :

1. Umur > 70 tahun  Ya  Tidak

2. Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak

3. Perawatan atau pengobatan lanjutan  Ya  Tidak

4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya  Tidak

Bila salah satu jawaban “ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :

 Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat

 Pemantauan diet  Perawatan luka

 Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah

 Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)  Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Perawat/ bidan

(....................................................)
Tanda tangan dan nama terang

RM 00.39a
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DARSONO
Jl. Jend. A. Yani No. 51  (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

NO. RM :

NAMA PASIEN :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS TGL.LAHIR/UMUR : JENIS KELAMIN : L / P

RAWAT JALAN ALAMAT :

NIK :

TANGGAL : JAM :

INFORMASI PASIEN

ANAMNESA :
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

ANALISA MEDIS

DIAGNOSA KERJA :
...............................................................................................................................................
DIAGNOSA BANDING : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

RENCANA PELAYANAN

PENGOBATAN :
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
TINDAKAN : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Jalan  Rawat Inap  Meninggal

 Rujuk, ke ............................................................................  Pulang Paksa, alasan : .............................................................

.................................................................................................

Dokter Poliklinik

(..............................................................)
Tanda tangan dan nama terang

RM 00.39a