PEMERINTAH KOTA KENDARI No.

RM : RM IGD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : 03
ANTERO HAMRA KOTA KENDARI Tgl. Lahir :
Jl. Chairil Anwar No. 23 Kel. Puuwatu Rev 1
Kec. Puuwatu Kota Kendari
KAJIAN AWAL KEPERAWATAN IGD
Hari/Tanggal : .............................................. Jam Periksa : ..................WITA JKN/ Umum/ Asuransi
Jenis kasus : Bedah Interna Anak Lainnya.........................
Transportasi ke IGD : Ambulance Kendaraan Pribadi
Rujukan, dari.............................. Lainnya.........................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Airway : Normal Tidak Normal, Masalah .......................................................
Breathing : RR : ...... x/m Pola pernafasan : Normal Tidak Normal, jelaskan ..................
..................
Circulation : TD : ........ mmHg Nadi : .......... x/m Teratur Tidak Teratur
Suhu : ................. °C Akral : Hangat Dingin
SPO2 : ................. %
Perdarahan/ Kehilangan cairan : Tidak Ada .................. Ce
Capilary refill : ......................... Detik
Dissability / Neurologi Expouse Death On Arrival
Kesadaran : Jelas Perdarahan Tanda Kehidupan :
GCS : E : ......... M : ........... V : .......... Fraktur Normal Denyut nadi ( - )
P il : Isokor Anisokor Midriasi Hematom Deformitas Reflek cahaya ( - )
Refleks : Luka EKG asystole
Jam penentuan kematian : ....
ASESMEN NYERI ( WONG BRAKER / FACE PAIN SCALE DAN NUMERIC PAINT SCALE )
Assesmen Nyeri : Tidak ada Ada
Provokes : Benturan Tindakan Proses penyakit Lain-lain........................
Quality : Seperti tertusuk benda tajam Berdenyut Terbakar Teriris
Tertindih benda berat Diremas Terpelintir Lain-lain ...........
Region : Lokasi ................. Menyebar : Tidak Ya,
Leverity : Wong bakar faces, skor .....................

Tidak sedikit sedikit lebih lebih sangat nyeri sangat

nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri hebat

Numeric rating scale, Skor .......................

 Tidak Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri
Nyeri
Me / Durasi Nyeri : ............, Nyeri hilang jika : . Minum obat Istirahat Mendengarkan musik
Mengubah posisi Minum obat Lain-lain ........................
METODE FLACC SCALE ( UNTUK USIA 3 BULAN 6 TAHUN )
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score
Menyeringai, mengerutkan dahi, Dagu gemetar,
Tidak ada Ekspresi
Face (Wajah) tampak tidak tertarik (kadang- gerutu berulang
Khusus, Senyum
kadang) (sering)
Posisi normal atau Menendang, kaki
Leg (Kaki) Gelisah, tegang
santai tertekuk
Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,
Activity Kaku atau tegang
normal, gerakan mudah tegang
Merintih, merengek, kadang- Terus menangis,
Cry (Menangis) Tidak menangis
kadang mengeluh berteriak
Dapat ditenangkan dengan
Consolability Sering mengeluh,
Rileks sentuhan, pelukan, bujukan, dan
(Kemampuan Consol) sulit di bujuk
dapat dialihkan
TOTAL SCORE
Skala 0 = Tidak Nyeri Skala 4 – 6 = Nyeri Sedang
Skala 1 – 3 = Nyeri Ringan Skala 7 – 10 = Nyeri Hebat
Berilah (√ ) Pada Tanda Yang sesuai
 INTENSITAS NYERI PASIEN TIDAK SADAR MENGGUNAKAN CPOT
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis
Meringis 2 Menggigit selang ETT
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi
(tidak ada gerakan lokalisasi nyeri)
Lokasi nyeri 1 Gerakan hati-hati menyentuh lokasi nyeri,
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk,
mengikuti perintah, mengamuk, mencoba keluar
tempat tidur
Aktivitas alam ventilator Pasien kooperatif terhadap 0 Alarm tidak berbunyi
mekanik ventilator mekanik
Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Betuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara
Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika pasien Berbicara dalam nada normal 0 Bicara dengan nada pelan
diekstubasi atau tidak suara
Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan oto Tidak ada ketegangan otot, 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku, 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Total:
Interpretasi: Nilai < 2 : Tidak Nyeri Nilai ≥ 2 : Nyeri
SKRINING GIZI
BB : ........................................Kg PB/TB : ..........................................cm IMT : .............. IMT = BB (kg) / TB (cm)
Risiko Nutrisional :
Berdasarkan Malnutrision Screening Tools (Pasien Dewasa)
Aspek Yang di Nilai Skor
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju longgar 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 5
d. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan / kesulitan menerima makanan
 Tidak 0
 Ya 1
Pasien dengan diagnosa khusus : Ya Tidak
(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Imunitas menurun/Lain-lain sebutkan .................................. ) 3
Diberitahukan ke dietisien : Ya Tidak
Total skor
Bila skor ≥ 2, Pasien berisiko malnutrisi (konsul ahli gizi)
Berdasarkan STRONG (Pasien Anak)
Skor
Aspek Yang di Nilai
Tidak Ya
Apakah pasien tampak kurus 0 1
Apakah ada penurunan BB selama 1 Bulan terakhir ?
a. Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada atau penilaian subjektif orang tua pasien 0 1
b. Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut dibawah ini ?
a. Diare > 5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu 0 1
b. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ? 0 2
Total skor
Bila Skor ≥ 3, pasien berisiko malnutrisi (konsul ahli gizi)
Risiko Nutrisi : Rendah (Total Skor 0) Sedang (Total Skor 1-3) Sedang (Total Skor 4-5)

Berilah (√ ) Pada Tanda Yang sesuai

 PENILAIAN RISIKO JATUH ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
PARAMETER KRITERIA SKOR
Dibawah 3 tahun 4
3 - < 7 tahun 3
Usia
7 - < 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis terkait neurologis 4
Diagnosis terkait neurologis perubahan dalam oksigenasai (masalah saluran nafas,
3
Diagnosis dehidrasi, anemia, amorexia, sakit kepala, dll)
Gangguan tingkat laku dan kewajiban 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terdapat keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
1. Riwayat jatuh dari TT saat bayi/anak
4
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang menggunakan tempat tidur besar
1. Pasien menggunakan alat bantu
Faktor
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang menggunakan box 3 3
Lingkungan
Furniture atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon Tubuh
Dalam 48 jam 2
Terhadap Sedasi
>48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative (kecuali pasien ICU, yang
menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, 3
Penggunaan Obat laksans/diuretika, narkotika
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
Tingkat Risiko : (lihat panduan risiko jatuh)
Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Hasil Skrining :
Saran/Tindakan:
PENILAIAN RISIKO JATUH DEWASA (SKALA MORSE)
PENILAIAN SKALA SKOR PENILAIAN
Riwayat jatuh, dalam waktu dekat Tidak 0
atau dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder
Ya 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah baring 0
Alat bantu : Berpegangan pada perabot 15
Berpegangan pada perabot 30
Tidak 0
Terpasang infus
Ya 20
Normal/tirah baring/mobilisasi 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Status mental
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
TOTAL SKOR
Penilaian Resiko Jatuh :
Tingkatan Risiko Jatuh Skor-MORSE Tindakan
Tidak Ada Risiko 0-24 Observasi
Pasang Gelang Kuning, Tempat tidur dengan
Risiko rendah 25-50
pengaman dan diawasi
Pasang Gelang Kuning, Tempat tidur dengan
Risiko tinggi ≥50
pengaman, Pasien Bisa diikat dan diawasi
 HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA
Gerakan kasar/ motorik kasar : .........................................................................................................................................
Gerakan halus/ motorik halus : .........................................................................................................................................
Komunikasi/ berbicara : .........................................................................................................................................
Sosial / kemandirian : ..........................................................................................................................................
Gangguan tumbuh kembang : Ya Tidak
Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke DPJP
Sudah dilaporkan ke DPJP : Tanggal ....................... Jam : .................... WITA

STATUS PSIKOLOGI
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain

Anak kandung : Ya Tidak

Penelantaran fisik : Ya Tidak
Penurunan prestasi sekolah : Ya Tidak
Gangguan tumbuh kembang : Ya Tidak
Kekerasan fisik : Tidak pernah Pernah, Jelaskan :

Bila terdapat masalah psikologis, pasien di konsulkan ke psikiater/psikolog melalui DPJP

Kendari, .................................................................

Perawat DPJP

( ..................................................... ) ( ....................................................... )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Berilah (√ ) Pada Tanda Yang sesuai