No. RM.

:
RS MEDIKA UTAMA PERMATA
JL IMAM BONJOL NO 1
BALIKPAPAN Nama : (L/P)
RM
RS MEDIKA UTAMA PERMATA
Tgl. Lahir :
06
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
Respon Time  Umum  Asuransi  BPJS  Perusahaan
Hari/Tanggal : …………………………..
Jam Periksa : ………………. WITA Jenis Kasus :  Bedah  Interna  THT  Anak
 Obs-Gyn  Neonatus  Lainnya………….
:  Datang Sendiri  Ambulance
Transportasi Ke IGD
 Diantar …………………  Rujukan, Dari
:  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
Pengkajian
Nama : JK : Lk / Pr Alamat : Hubungan :
 Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Protestan
Agama
 Budha  Lainnya
Status Pasien  Baru  Lama
 Tidak ada  Ada, :  Bahasa  Lainnya,
Hambatan Pasien
 Fisik, sebutkan…………………
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan ………………………. Reaksi alergi :

SURVEY PRIMER
Airway :  Normal  Masalah: ……………
Pola
Breathing : RR : x/mnt,  Normal  Tidak, Jelaskan:
pernafasan
: TD : mmHg Nadi : x/mnt  Teratur  Tidak Teratur
Circulation
Suhu : ⁰C Akral :  Hangat  Dingin
Perdarahan/ kehilangan cairan :  Tidak  Ada, Jelaskan Capilary refil : detik
Dissability/Neurologi Exposure
Kesadaran :  Jejas  Hematom Death On Arrival
……………………………………………………..  Perdarahan  Deformitas Tanda Kehidupan
GCS E: V: M:  Fraktur   Denyut Nadi (-)
Aktivitas  Mandiri  Dibantu Vulnus…………  Reflek Cahaya (-)
 Alert  Verbal  Normal  EKG Asystole
Respon
 Pain  Non verbal Jam Penentuan Kematian : …
 Isokor  Anisokor WITA
Pupil
 Midriasis
Usia 3 bulan - 6 tahun
Skor Tingkah Laku
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerut dahi, gelisah / tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
(Lingkari angka sesuai Skor)
Jumlah skor : Saran :
SURVEY SEKUNDER
SKRINING GIZI
BB : …………………. Kg PB/TB : …….…………Cm IMT : …………………, IMT =
BB/TB (M2)
1. Apakah Klien tampak kurus ?  Ya  TIdak

2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ?  Ya  Tidak

3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ?  Ya  Tidak
Diberitahukan ke ahli gizi :  Ya, Jam ……………………. WITA  Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang  Ya  TIdak
(sempoyongan)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?  Ya  Tidak
 Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
HASIL  Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
 Resiko Tinggi ( ditemukan a dan b )
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WITA  Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK)
a. Apakah anak pernah jatuh dari tempat tidur?  Ya  TIdak
b. Apakah pasien dalam pengaruh obat penenang?  Ya  Tidak
 Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
HASIL  Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
 Resiko Tinggi ( ditemukan a dan b )
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WITA  Tidak
STATUS PSIKOLOGIS
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri  Lain-lain
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status pernikahan :  Single  Menikah  Janda / Duda
Pekerjaan :  PNS  Karyawan Swasta  TNI / Polri  Lainnya
ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca mata  Lensa Kontak  Lainnya
a. Sensorik Penciuman  Normal  Berkurang  Anosmia
Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/ Kiri  Alat bantu dengar Kanan / Kiri
b. Kognitif  Normal  Pelupa  Bingung  Tidak dapat dimengerti
Aktifitas Sehari-hari  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan Tergantung total
c. Motoric
Berjalan  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri Akut  Bersihan jalan napas  Pola napas  Hipertermia  Gangguan rasa nyaman
 Perubahan Nutrisi  Ansietas  Intoleransi aktivitas  Gangguan volume cairan
 Ggn perfusi jaringan  Kerusakan integritas  Diare
 Penurunan curah jantung  Ggn cairan & elektrolit
 

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN MANDIRI

Jam Implementasi
 Melakukan pengkajian
 Mengukur vital sign, menimbang berat badan, mengukur SpO2
 Memberikan posisi nyaman
 Memberikan oksigenasi
 Melakukan suction bila perlu
 Mengajarkan pasien batuk efektif
 Mengajarkan pasien teknik relaksasi
 Memasang bidai/armsling pada daerah cedera
 Melakukan perawatan luka
 Memberikan kompres hangat
 Memonitor intake dan output
 Melakukan tindakan aseptik








 

KOLABORATIF
Jam  Melakukan resusitasi
 Memasang infus
 Melakukan skin test
 Memasang NGT
 Memasang OGT
 Memasang kateter
 Memasang NPA/OPA
 Membilas lambung
 Melakukan ECG
 Mengambil sampling darah untuk pemeriksaan lab
 Rontgen
 Melakukan heacting situasi/permanen (lingkari salah satu)
 Melakukan debridement
 Melakukan nebulizer
 Memasang neck collar
 Mengevakuasi corpus alianum hidung/mulut/telinga (lingkari salah satu)
 Melakukan rujukan
 Merawat jenazah











Sangatta .......................
Perawat

(……..............……………)
Nama jelas & Tanda tangan