Nama : No.

Rekam Medis :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Agama : Status Perkawinan :
Alamat :
Pendidikan : SD SMP SMA Diploma Sarjana Muda/S1/S2/S3 Lain - Lain
Status Pembayaran : Umum BPJS Asuransi Perusahaan Lain - Lain
TRIAGE DAN PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Datang ke UGD Alergi :

Tanggal : Jam: WITA

Kedatangan : Pengantar:
Sendiri Ambulance : Ada Tidak
Rujukan : Oleh : Diagnosa : Paramedis : Ada Tidak

STATUS PSIKOLOGIS
Marah Takut Cemas Depresi Gelisah Tertekan Kecendrungan Bunuh Diri Lain - Lain
Pemeriksaan Pupil : Isokor/Anisokor Reflek Cahaya : ..................................... / ..........................................
Awal :
Airway dan Breathing Circulation Disability Eksposure Prehospital
C-Spine Gerakan Dada : Denyut Nadi Kesadaran : Perdarahan RJP
Bersih Ada Tidak Ada Tidak Fraktur Intubasi
Sumbatan Tipe Pernapasan Kulit / Mukosa GCS : Parase O2
partial Normal : Normal Sianosis Eye : Plegi Ecollar
Sumbatan Abnormal : Pucat Ikterik Verbal : Paraperesis Balut/Bi
total Laju Pernapasan : Berkeringat Motorik : Obat
Lain - lain Normal : Akral :
Abnormal : Dingin Hangat
CRT : < 2 detik > 2 detik
TRIAGE
Oleh : _____________ Jam : WITA Trauma Non – Trauma Obgyn
Keluhan utama : Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi
vital sign : T mmHg N: x/mnt R: x/menit S : ◦C Nyeri : Lokasi : ________________________
B: TB : Ya Tidak Frekuensi : _______________________
SPO2 : % Akut Kronis Durasi : _________________________
Gambaran Nyeri : _________________
Skala Nyeri FLACC ( Usia < 6 tahun) :
Kategori Skor 0 Skor 1 Skor 2 Nilai KLASIFIKASI
TRIAGE
Face Tidak ada ekspresi Menyerengai, mengerutkan dahi, tanpak Dagu gemetar, gerutu,
(Wajah) khusus, senyum tidak tertarik (kadang – kadang) berulang (sering)
Leg Posisi normal atau santai Gelisa, tegang Menendang, kaki tertekut
(Kaki)
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam, tegang Kaku atau tegang Merah
(Aktifitas) normal, gerakan mudah
Kuning
Cry Tidak menangis Merintih, merengek, kadang – kadang, Terus menangis, berteriak
(Menangis) mengeluh Hijau
Consolability Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan, Sering mengeluh, sulit Hitam
(kemempuan pelukan, bujukan, dapat dialihkan dibujuk
konsul)
NB : 1 – 3 Nyeri Ringan 4 – 7 : Nyeri Sedang 8 – 10 : Nyeri Berat
Total Skor

Pengkajian resiko pasie jatuh (Get Up and Go) perhatikan cara berjalan
Skala Nyeri Wong Baker & Numerik Pain Scale (Usia ≥ 6 tahun) pasien :
a. Apakah tampak tidak seimbang /sempoyongan saat akan duduk di
kursi :
Ya Tidak
b. Memegang pinggiran kursi /meja/benda lain sebagai penopang saat
akan duduk :
Ya Tidak
Ket : apabila jawaban A atau B adalah “ya” berarti resiko jatuh. Lakukan
intervensi, edukasi pengetahuan pasien jatuh dan pasang gelang
berwarna kuning.

RM.B1/I/2022
1|5
ANAMNESA :

Riwayat Penaykit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Kandungan & Kebidanan :

PEMERIKSAAN FISIK JAM : WITA

Kode Gambar

A : Abrasi
C : Combustion
VA : Vulnus Appertum
D : Deformitas
U : Ulkus
H : Hematoma
N : Nyeri
L :Lain - Lain

Keadaan umum :
1. Kepala & wajah :
2. Leher :
3. Thoraks Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : Cor :
Pulmo :
4. Abdomen Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
5. Anogenital :
6. Ektremitas :
7. Neurologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG JAM : WITA

EKG :
Laboratorium :
Radiologi :
Lain – lain :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

RM.B1/I/2022
2|5
TGL/JAM TERAPI / TINDAKAN / KONSULTASI PARAF

RM.B1/I/2022
3|5
 LEMBAR OBSERVASI PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT
TGL/ TD HR RR SUHU SPO2 GDS GCS Urine Nama Obat & Cairan Ket
JAM Output

RESIKO NUTRISI (DIISI OLEH DIETSIEN GIZI/PERAWAT)

Berat badan : kg Tinggi badan : cm
1. Pengukuran metode MST (Malnutrition Screening Tool) apabila pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan (6 bulan terakhir)
Tidak (0) Tidak yakin (ada tanda baju longgar) (2) Ya, jika ya, ada tanda penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg (1) 6 – 10 kg (2) 11 – 15 kg (3) > 15 kg (4)
Tidak tahu berapa pengukurannya (2)
2. Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan?
Ya (1) Tidak (0)
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya : DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain – lain
Apabila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, ahli gizi melakukan anamnesa lanjutan.

( _______________________ )
Nama & TTD Gizi/Perawat

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI

DAN EDUKASI (KIE)
TGL : JAM : WITA
DIAGNOSA TERAKHIR : ______________________ ICD 10 ________ Saya telah diberikan kamunikasi informasi dan
KONDISI AKHIR PASIEN edukasi oleh petugas mengenai :
TD : ________ RR : _______ GCS : E ___ V ___ M ___ Kondisi pasien, diagnosa dan rencana terapi
HR : ________ SUHU : _______ Kondisi pasien tidak stabil
Persetujuan menjadi pasien umum
STATUS KELUAR Persetujuan pemberian obat injeksi
o MRS Ruang :
o Pulang Kontrol :
- Obat Pulang - Laboratorium - Radiologi Petugas Keluarga
o Pindah Rumah Sakit :
Alasan :
o Pulang paksa, Alasan :
o Meninggal Dunia : Jam : WITA ( _____________ ) ( ______________ )

Nama dan TTD Dokter

( ______________________________________ )

RM.B1/I/2022
4|5

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Buka jalan nafas, gunakan Teknik head tilt
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Ketidakefektifan pola nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Ganggguan pemenuhan oksigen Lakukans uction
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Berikan O2
Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung Pasang mayo
Ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal Lakukan fisioterapi dada
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Berikan bronchodilator
Penurunan curah jantung Auskultasi suara nafas
Kekurangan volume cairan Monitor respirasi dan suara O2
Kelebihan volume cairan Monitor TD, suhu, nadi, dan RR
Gangguan pengaturan suhu tubuh Monitor suhu, warna dan kelembapan warna
kulit
Gangguan rasa nyaman nyeri Monitor status kardiovaskuler pasien (EKG)
Gangguan pemenuhan nutrisi Monitor tingkat kesadaran pasien
Kerusakan integritas kulit Monitor tanda –tanda infeksi
Gangguan eliminasi urine Monitor kualitas dari nadi
Hambatan mobilitas fisik Monitor sianosis perifer
Gangguan kecemasan Monitor suhu minimal setiap 2 jam
Risikoaspirasi Monitor lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor presifitasi nyeri.
Risiko infeksi Kompres pasien pada lipatan paha dan axilia
Risiko dehidrasi Selimuti pasien
Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
Jelaskan semua prosedur
Ciptakan hubungan saling percaya
Pasang pengaman (immobilisasi dengan spalk)
Kolaborasi dalam (intubasi, ventilator)
Kolaborasidalam (pemasangan kateter,
NGT, kumbahlambung)
Kolaborasi dalam pemberian antipiretik,
analgetic,antiemetic, antibiotik
Kolaborasi pemberian cairan IV
ASUHAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
Membuka jalan nafas, gunakan tekhnik head tilt
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Melakukan suction
Memberikan O2
Memasang mayo
Melakukan fisioterapi dada
Memberikan bronchodilator
Melakukan auskultasi suara nafas
Memonitor respirasi dan suara O2
Memonitor TD, suhu, nadi, dan RR
Memonitor suhu, warna dan Kelembapan warna
kulit
Memonitor status kardiovaskuler pasien (EKG)
Memonitor tingkat kesadaran pasien
Memonitor tanda – tanda infeksi
Memonitor kualitas dari nadi
Memonitor sianosis perifer
Memonitor suhu minimal setiap 2 jam
Memonitor lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor presifitasi nyeri.
Melakukan kompres pasien pada lipatan paha
dan axilia
Menyelimuti pasien
Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
Menjelaskan semua prosedur
Menciptakan hubungan saling percaya
Memasang pengaman (immobilisasi dengans palk)
Melakukan kolaborasi dalam (intubasi, ventilator)
Melakukan kolaborasi dalam (pemasangan
Tanda Tangan dan Nama Perawat
kateter, NGT, kumbah lambung)
Melakukan kolaborasi dalam Pemberian anti
piretik, analgetic, antiemetic, antibiotic
Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV ( )
RM.B1/I/2022
5|5