ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN KASUS

DI RUANG

TANGGAL : a) Masuk : b) Pengkajian :

A. IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab
Pasien
Nama : :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Status Pernikahan : :
Alamat : :
Dx Medik :

B. PENGKAJIAN
Alasan utama datang ke RS :

Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T) :

Keluhan Utama (saat pengkajian) :

Riwayat kesehatan lalu :

Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat pengobatan dan alergi :

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaaan Umum
Sakit/nyeri : Berat (8-10) Sedang (4-7) Ringan (0-3)
Status Gizi : normal (BB ideal) gemuk (BB > 10% kurus (BB < 10%
ideal) ideal)
Sikap : Tenang Gelisah Menahan Nyeri
Personal Hygine : - Mandi : x/hari
- Kuku : Hitam Bersih
- Rambut : Kotor Bersih
- Kulit : Kotor Bersih
Lain-lain :

Masalah Keperawtaan :

2. Data Sistemik
a. Sitem Persepsi Sensori
Pendengaran : Normal Kerusakan Ka/ki Tuli Ka/Ki
Alat Bantu Dengar Tinitus
Pengelihatan : Normal Kaca Mata Lensa Kontak
Kerusakan Ka/Ki Kebutaan Ka/Ki Katarak Ka/Ki
Pengecap/Penghidu : Normal Gangguan Indra Gangguan Indra
Pengecap Penghidu
Peraba : Normal Gangguan Indra
Peraba
Lain-lain :

Masalah :
Keperawatan

b. Sistem Pengelihatan
Nyeri Tekan : Ada OD/OS Tidak OD/OS
TIO : mmHg Visus : VOD :
VOS :
Lapang Dada : Normal Hemianopia Kuadrantanopia
Skotoma
Kesimetrisan mata : simetris tidak simetris Eksoftalmus
OD/OS
Ensoftalmu
OD/OS
Alis : Pertumbuhan : Sempurna
Rambut
Tidak, Disebabkan Oleh :
 Kelopak Mata : Normal Pitosis Kemerahan
lesi krusta pembengkakan
etropin ektropin Trikiasis
Madorisis
Konjungtiva : Palpebra : Normal (Merah Muda dan Mengkilat)
Kemerahan Pembengkakan
Benjolan : Folikel Papil
Litasis
Konjungtiva Bulbi : Normal Pembengkakan
Edema (kimosis)
Sklera : Warna : Putih OD/OS Kekuningan
OD/OS
Kornea : Normal
Kekeruhan : Infiltrate Sikatrik : Nebula
Makula
Leukoma
Refleks : Ada OD/OS Tidak OD/OS
Pupil : Isokor anisokor
Diameter : Normal (2-6mm) Kontraksi OD/OS
(<2mm)
Dilatasi OD/OS
(>6mm)
Respon Cahaya : Ada OD/OS Tidak OD/OS
Lain-lain :

Masalah :
Keperawatan

c. Sistem Pernapasan
Frekuensi : x/menit
Kualitas : Normal Dangkal Cepat
Batuk : Ya Tidak
Suara Nafas : Bersih Ronchi Kering
Basah
Bunyi Nafas : Vesikuler Bronco- stridor
vasiculer
Wheezing Brocheal Tracheal
Sumbatan Jalan : Sputum Lendir Darah
Nafas
Lain-lain :

Masalah :
Keperawatan

d. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : / mmHg
Denyut Nadi : x/menit
Irama : Teratur Tidak teratur
Bunyi jantung : Normal Tambahan :
 Kekuatan : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Pengisian Kapiler : <3 detik >3 detik
Edema : Tidak ada Ada, di

Lain-lain :

Masalah :
Keperawtaan

e. Sistem Syaraf Pusat

Kesadaran : GCS : E M V
Bicara : Bicara Spontan Aphasia
Lancar Tidak Lancar
Koordinasi : Tes Hidung-Jari- Jari-Hidung Pronasi-Supinasi
Hidung
Status Motorik : Normal Hipertropi Hipotropi
Plasid/Hipotoni Spastic/Hipotoni
Kekuatan Otot : Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Derajat 4 Derajat 5
Gaya Berjalan dan : Normal Langkah Ayam Langkah Mabuk
Keseimbangang
Langkah Langkah Spastic
Menggeser
Rangsang Minengial : Kaku Kuduk Kerning Laseque
Brudzinski 1 Brudzinski 2
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

F. Syaraf-syaraf Otak
Nervus Olfaktorius Kanan Kiri
(N1)
Penciuman :
Ansomia :
Hysposmia :
Parosmia :
Masalah Keperawatan :

Nervus Optikus (N2)

Visus :
Lapang Pandang :
Fundus Oculi : Papilla Edema Papilla Atropi
(Fundus Copy)
Masalah Keperawatan :
Nervus Oculomotorius, Trochealis dan Abdusen (N III, IV, VI)
Diplopia :
Celaha mata :
Ptosis :
Sikap bola mata :
Strabismus :
Exophtalmus :
Enophtalmus :