PEMERINTAH KOTA BENGKULU No.

MR :
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU Nama Lengkap:
UPTD PUSKESMAS BENTIRING
Jenis Kelamin :
Jln. Korpri Raya RT 09 Kota Bengkulu Tlp (0736) 7342659
Umur :
No. KK :
ASSESMEN AWAL Nama KK :
MEDIS DAN KEPERAWATAN Alamat :

Tanggal Masuk: Pukul:

Status Penjamin: Cara Datang: Penyebab Kejadian
 Umum  BPJS  Sendiri.  Ambulance  Trauma  Non Trauma
Penanggung Jawab: Sumber Data:
Hubungan:
 Pasien  Keluarga ………..
Hambatan Pelayanan  Fisik  Kognitif  Bahasa …………
Resiko Jatuh  Tidak Ada  Resiko Rendah  Resiko Tinggi
 Tidak ada  Udara/Airbone  Kontak  Droplet
Kewaspadaan Penularan Infeksi
 Lain-lain …………
Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan  Hipertensi  Diabetes Melitus  Asthma  Lain-lain …………

Riwaya Alergi  Ada ………………………….  Tidak Ada
 Sakit Ringan.  Sakit Sedang  Sakit Berat
Kondisi Umum
 Sesak  Pucat  Lemah
 Tekanan Darah:  Nadi:
Tanda-tanda Vital  Suhu:  Pernapasan:
 TB:  BB:
Pengkajian A, B, C, D
Jalan Nafas (A)  Bebas  Sumbatan

 Normal  Apneu.  Takipneu  Bradipneu

Pernapasan (B)
 Suara Nafas (Wheezing/Rhonki)

 Bradikardi  Takikardi
Sirkulasi (C)
 Sianosis  Akral Dingin.  Turgor ………….

 14 – 15 Compos Mentis  12 – 13 Apastis  10 – 11 Delirium

Kesadaran (D)
 7 – 8 Somnolen  5 – 6 Sopor  3 – 4 Koma

Pengkajian Nyeri (Skala Nyeri) Faktor Pencetus :

 Quality :  Panas
 Tumpul
 Tajam
Lokasi :
Menjalar :  Tidak
 Iya
 Tidak Nyeri :0 Frekwensi :  Jarang
 Ringan :1–3  Hilang Timbul
 Sedang :4–6  Terus Menerus
 Berat : 7 – 10 Lama Nyeri :
Skala nyeri untuk anak (Skala Flacc)
PENGKAJIAN 0 1 2 Nilai
Sesekali Mengerut
Tersenyum,
meringis, yang sering,
tidak ada
Wajah mengerut, mengepalkan
ekpresi
tidak rahang, dagu
khusus
tertarik bergetar
Rileks, Menendang-
Gelisah,
Kaki posisi nendang,
tegang
normal kaki ditarik
Berbaring Menggeliat,
Melengkung,
tenang, tegang,
kaku, posisi
normal, bolak balik,
Aktifitas tetap,
bergerak ragu-ragu
menggosok
dengan untuk
bagian tubuh
mudah bergerak
Mengerang Menangis
atau terus, teriak
Tidak ada
Menangis merintih, atau isak
teriakan
sesekali tangis, sering
mengeluh mengeluh
Sesekali
diyakinkan
dengan Sulit untuk
Puas/
sentuhan, dihibur atau
Bersuara senang,
pelukan dibuat
santai
atau diajak nyaman
berbicara,
dialihkan
SKOR TOTAL
 0 : Nyaman  1-3 : Kurang nyaman
Skala :
 4-5 : Nyeri sedang  7-10 : Nyeri Berat
Skrining Gizi Dewasa
Apakah terdapat penyakit berisiko malnutrisi (DM, CKD, Tiroid, Cancer, dll) ?
 Tidak  Iya
Skrining Gizi Anak
Apakah terdapat penyakit resiko malnutrisi (TBC, kelainan anatomis, dll) ?
 Tidak  Iya

Data Psikologi, Sosial, Ekonomi, dan Spiritual

 TAK  Takut  Cemas  Depresi  Ketakutan
Status Psikologis
 Potensial Bunuh Diri  Menyakiti Oranglain
Hubungan dengan anggota keluarga:  Baik  Tidak
Status Sosial
Tempat Tinggal:  Rumah Sendiri  Kontrakan …………….
Pekerjaan:
Ekonomi
Hambatan Ekonomi:  Tidak  Iya ………….
Pasien membutuhkan konseling Spiritual/Agama:
Spiritual
 Tidak  Iya
Nilai-nilai kepercayaan/keyakinan terhadap kondisi pasien:
Budaya

 Mandiri  Ketergantungan Sebagian

Status Fungsional
 Ketergantungan Penuh

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Respirasi ……………..
 Sirkulasi ……………..
 Nutrisi dan Cairan …………….
 Nyei dan Kenyamanan …………..
 Keamanan dan Proteksi ………….

Hambatan dalam komunikasi, edukasi,  Tidak ada

pembelajaran  Ada : ……………

 Manajemen Nyeri
 Nutrisi
 Perawatan luka
Kebutuhan Edukasi
 Jaminan Finansial
 Stimulus tumbuh kembang
 Lain – lain ……….
Perawat, Dokter,

( ) ( )