Nama :

Usia/Tgl Lahir : (L/P)

ASESMEN AWAL IGD RM :
Tanggal/Jam :
ASESMEN DOKTER
Rujukan : Ya Dari : RS Puskesmas Dokter
Tidak Datang Sendiri Diantar..............
ASESMEN FUNGSIONAL & PSIKOSOSIAL :
a. Sensorik : Penglihatan : Normal Kabur Kacamata Lensa Kontak
Penciuman : Normal Tidak
Pendengaran : Normal Tuli Kanan/Kiri Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri
b. Kognitif : Orientasi Penuh Bingung Pelupa Tidak Dapat Mengerti
c. Motorik : Aktivitas Sehari-hari : Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Sebagian Ketergantungan Total
Berjalan : Mandiri Perlu Bantuan Sering Jatuh Kelumpuhan
d. Hambatan Belajar : Tidak Ada Cemas Kognitif Emosi
Motivasi Buruk Kesulitan Bicara
e. Kebiasaan : Merokok Minum Alkohol Lainnya...........................
f. Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah............................
g. Perlu penterjemah : Tidak Ya, bahasa................... Bahasa Isyarat
h. Apakah pasien termasuk termasuk dalam kelompok pasien berkebutuhan khusus :
Tidak Ya,......................................................
NUTRISI : Diet saat ini : ...........
Penurunan/kenaikan berat badan 3 bulan terakhir : Tidak Ada Ya, jika ada berapa kg.....................................
TRIASE Airway Breathing Circulation Disability/Neur
PRIORIT WARN CATATAN Bebas Spontan Nadi : Kuat Lemah ological
AS* A
Gargling Tachipneu CRT : <2 >2 Alert
1 Merah Mengancam nyawa Pendarahan : Tidak Verbal
2 Kuning <1 jam Stridor Dispneu Ada Pain
3 Hijau <3 jam Terintubasi Apneu Terkontrol Unrespons
Tidak perlu Tidak Terkontrol Reflek :
4 Hitam
perhatian khusus Turgor : Baik
* lingkari yang sesuai Menurut
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : RIWAYAT PENYAKIT

DAHULU :

GCS : E V M Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm RIWAYAT

Keadaan Umum : PENGOBATAN :
Nadi : x/menit Berat Badan : kg
Baik
Sedang Respirasi : x/menit GDS : mg/dl
Buruk Suhu : 0
C ALERGI :
Saturasi O2 : %
SKALA NYERI :
Untuk Anak > 6 Tahun & Dewasa : Lingkari yang sesuai dengan kondisi pasien

Skala Flacc untuk anak < 6 tahun

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang menangis/menarik Sering menggetarkan dagu dan
ekspresi khusus diri mengatupkan rahang
Kaki Gerakan Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/menarik diri
normal/relaksasi
Aktivitas Tidur posisi normal, Gerakan menggeliat, berguling, Punggung melengkung / kaku /
mudah bergerak kaku menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, merengek-rengek Menangis terus menerus, terhisak,
(bangun/tidur) menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara
Total skor
Skala 0 = nyaman; 1-3 = kurang nyaman; 4-6 = nyeri sedang; 7-10 = nyeri berat

RM.03
Pemeriksaan
Fisik

Diagnosis
Utama ICD X

Diagnosa
Sekunder ICD X

Tindakan / ICD IX
Terapi

Rencana
Pemeriksaan
Penunjang

Status akhir Dirawat : di....................... Perkiraan lama rawat:...........hari ICU

Dokter Penanggung Jawab : dr..............................................................................
Meninggal : Hari.................................tgl.........................................Jam:____:____
Dirujuk ke RS....................................................
Karena : Tempat Penuh Atas Permintaan Sendiri Lainnya...............................
Dipulangkan untuk kontrol ke Rawat Jalan:.............................................................
PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI & EDUKASI
Saya telah diberikan komunikasi, informasi & edukasi oleh Dokter/perawat :

Pasien/keluarga Dokter

( ............................................) ( ............................ ................)

Nama & tandatangan Nama & tandatangan