PENJELASAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Laki-Laki/Perempuan *)
Alamat :
Bukti Diri KTP / SIM / No. Passport*) :
Telah mendapat penjelasan dokter tentang : (Diisi oleh Dokter)
1. Jenis Pembiusan :
.....................................................................................................................................................
2. Tujuan tindakan Pembiusan :
.....................................................................................................................................................
3. Alternatif tindakan Pembiusan :
.....................................................................................................................................................
4. Resiko dan komplikasinya yang mungkin terjadi jika tidak dilakukan tindakan :
.....................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk dilakukannya tindakan pembiusan
terhadap diri saya sendiri / anak / istri / suami / ayah / ibu*) saya dengan :
Nama :______________________________________________________
Umur :________________________________Laki-laki / Perempuan *)
Dirawat di ruangan :_______________________________________________
No. RM___:______________________________________________________
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a) Telah menerima informasi sebagaimana diatas, saya mengerti dan menyadari sepenuhnya penjelasan dari dokter
spesialis anastesi bahwa jenis pembiusan apapun yang dilakukkan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan
resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti
jantung, kerusakan otak, kelumpuhan saraf bahkan kematian.
b) Menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur pembedahan dan pembiusan
dapat saja menimbulkan komplikasi bagi pembiusan dan pembedahan oleh karena itu menjadi kewajiban dan
tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter tentang yang saya minum, masuk obat anti
platelet, kontrasepsi, obat-obat flu, narkotika, dan lain-lain.
c) Menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan operasi, ada kemungkinan timbulnya kondisi-kondisi yang
tidak diduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan perluasan pembiusan (anastesi) yang berhubungan dengan
operasi yang sedang dilakukan, untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apabila diperlukan.
Selanjutnya saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada saya sehubungan
dengan hasil dari segala tindakan dan atau perawatan.

Selesai,
Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( )
Nama & Tandan tangan Jelas Nama & Tandan tangan Jelas

(1) Saksi dari pihak rumah sakit (2) Saksi dari pihak keluarga

( ) ( )
Nama & Tandan tangan Jelas Nama & Tandan tangan Jelas

RM.13 a