RM.

26
RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI
Jl. Siam No. 153 Telp. (0561) 734373 Fax. (0561) 768969 Tempelkan
Identitas pasien disini

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua/ anak/ wali *)
Mengizinkan / tidak mengizinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga yang bernama : ……………………………………………………………..
dan kerabat yang bernama : ……………………………………………………………..
serta orang lain yang bernama : ……………………………………………………………..
yang akan menjenguk / menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
 Pada saat wawancara klinis.
 Pada saat pemeriksaan klinis.
 Pada saat perawatan.
 Lain-lain .........................................................................................................................

Pontianak, …………………….20…..
Yang membuat permintaan

(………….…………………………)
Nama Jelas

Saksi-saksi

Perawat Saksi dari pihak pasien

(………….…………………………) (………….…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas

Catatan :
*) coret yang didak perlu
Beri ceklist (✓ ) untuk pengisian ☐ (kotak)