Persetujuan Tindakan Medis

No :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :……………………………………..
Umur / Jenis Kelamin :……………………..tahun (LK/PR)
Alamat :……………......................................
………………………………………
No KTP / SIM :……………………………………..

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk di berikan tindakan medis

berupa………………………………………………………… …………………………….terhadap:
Saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya dengan

Nama :……………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :………………………..tahun (LK/PR)
Alamat :………………………………………..
………………………………………...
No KTP / SIM ;………………………………………..
No Dental Record :………………………………………..

Yang tujuan, sifat, biaya, & resiko yang dapat di timbulkan dari tindakan medis tersebut telah cukup
dijelaskan oleh dokter gigi & saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa paksaan.

…………………………
Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( )
Saksi 1 Saksi 2
 LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan telah di beri penjelasan*)
o Untuk dilakukan tindakan
o Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan
o Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat :

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa yang diinformasikan.
Cianjur…………………
Yang membuat pernyataan
Petugas Yang di beri penjelasan

( ) ( )
………………………………………………………………………………………………………………..
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………….............
Umur :…………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………
Yang tujuan, sifat, prosedur, serta resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis tersebut, telah dijelaskan
Petugas, dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Cianjur…………………..
Yang memberi pernyataan
Yang diberi penjelasan

Petugas Saksi
 ( ) ( ) ( )

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama…………………………………….umur……tahun, Laki-laki /
Perempuan* Alamat ……………………………………………dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan
tindakan…………………………………………..terhadap saya…………………………………………..
saya* bernama……………………….umur…..tahun, laki-laki / perempuan*alamat……………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

……………………tanggal………………..pukul………

Yang menyatakan, Saksi:

( ) ( ) ( )
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama……………………………………………umur……tahun, laki-laki /
perempuan*,Alamat ………………………………………………………...dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukan tindakan………………………………..terhadap saya / ……………………………………………..saya*
bernama……………………umur…..tahun,laki-laki/ perempuan*alamat…………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

……………………tanggal………………pukul………..

Yang menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )
Nama jelas Nama jelas Nama jelas