SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Ruangan :

No RM :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Pekanbaru, 26 Juni 2015

Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab

( ) ( )

Saksi-saksi Tanda tangan

1. ( )
2. ( )