SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia / Tanggal Lahir :
Alamat :
No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri / orang tua / suami / istri / anak / wali
dari:
Nama :
Usia / Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:
…………………………………………………………………………………………………..

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi pasien, tindakan medis yang akan dilakukan, dan kemungkinan yang dapat terjadi
setelah tindakan medis tersebut.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Singkut, …………………
2022

Petugas Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Saksi

( )