PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
DHARMOTAMA SATYA PRAJA
Jl.Jendral Sudirman No.1 Bancak 50772 Telp.(0298)6031641
Petugas , Yang membuat pernyataan
Saksi ,
Yang diberi penjelasan

(……………………..) (……………………………..)
(………………………….)
INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini : INFORMASI MEDIS

Nama : …………………………..
Umur : ………………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Alamat : ………………………….. Nama : …………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN Umur : …………………………..
Diagnosa Alamat : …………………………..
Dilakukan tindakan ……………………………………. DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN
Tujuan Tindakan Diagnosa
Resiko Tindakan Dilakukan tindakan …………………………………….
Resiko bila tidak dilakukan tindakan Tujuan Tindakan
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya. Resiko Tindakan
Bancak, ………………… Resiko bila tidak dilakukan tindakan
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.
Petugas yang memberi penjelasan,
Yang membuat pernyataan Bancak, …………………
Yang diberi penjelasan Petugas yang memberi penjelasan,
Yang membuat pernyataan
Yang diberi penjelasan
(……………………………)
(……………………………………………..)
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (……………………………)
(……………………………………………..)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nama : …………………………..
Umur : ………………………….. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Alamat : ………………………….. Nama : …………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SETUJU/TIDAK SETUJU * Untuk dilakukan tindakan medis Umur : …………………………..
……………………………………… terhadap diri saya sendiri /istri / anak / ayah / ibu / saudara / teman saya Alamat : …………………………..
Nama : ………………………….. DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SETUJU/TIDAK SETUJU * Untuk dilakukan tindakan medis
Umur : ………………………….. ……………………………………… terhadap diri saya sendiri /istri / anak / ayah / ibu / saudara / teman saya
Alamat : ………………………….. Nama : …………………………..
No. RM : ………………………….. Umur : …………………………..
Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebutdi atas, serta resiko yang ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas dan Alamat : …………………………..
saya mengerti prosedurnya. No. RM : …………………………..
Bancak, ……………………….. Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebutdi atas, serta resiko yang ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas dan
saya mengerti prosedurnya.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG Bancak, ………………………..

DINAS KESEHATAN Petugas , Yang membuat pernyataan

UPTD PUSKESMAS BANCAK Saksi ,
Yang diberi penjelasan
Jl.Jendral Sudirman No.1 Bancak 50772 Telp.(0298)6031641
DHARMOTAMA SATYA PRAJA
(……………………..) (……………………………..)
(………………………….)