INFORM CONSENT INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………....... Nama : …………………………………………………………………….......

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan dari tenaga kesehatan, setelah saya pahami dengan ini Setelah mendapat penjelasan dari tenaga kesehatan, setelah saya pahami dengan ini
saya: saya:

Setuju, diberikan dan menggunakan obat yang tidak tertanggung oleh pemerintah Setuju, diberikan dan menggunakan obat yang tidak tertanggung oleh pemerintah
dan sanggup membayarnya, untuk klien: dan sanggup membayarnya, untuk klien:

Nama : ………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………….......... Umur : …………………………………………………………………..........

Diagnosa medis : ………………………………………………………………………….. Diagnosa medis : …………………………………………………………………………..

Nama dan jumlah Obat : ………………………………………………………………………….. Nama dan jumlah Obat : …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..

Total Harga : ………………………………………………………………………….. Total Harga : ……………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan dipergunakan Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan dipergunakan
sebagaimana perlunya. sebagaimana perlunya.

Bancak,………………………….. Bancak,…………………………..

Petugas Jaga Yang Menyatakan Petugas Jaga Yang Menyatakan

…………………. ………………………………. …………………. ……………………………….