.............................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Jabatan : ………………………….

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Menyetujui Usulan Perubahan Rincian DAK (Dana Alokasi Khusus) Tahun Anggaran
2017 yang telah di usulkan oleh ………………………………...
2. Usulan Perubahan Rincian DAK yang dilaksanakan tidak mengurangi atau menambah
pagu yang telah ditatapkan sesuai dengan Permenkes no 71 tentang Juknis DAK Tahun
2017.

Demikian pernyataan dari Kami, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palopo, ………………………

Yang membuat pernyataan,

……………………………

………………………………….