SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama mahasiswa : ……………………………………………………..
NPM : ……………………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan di luar Kabupaten Karawang
selama mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas di Universitas Singaperbangsa Karawang
selama Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

……………..,……. September 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

………………………………………