SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
NPM : ………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………..
Fakultas : ………………………………………………………………………..

Menyatakan memberikan izin untuk mengikuti Perkuliahan Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-
19 yang dilaksanakan di Universitas Pakuan, Tahun Pelajaran 2021/2022, dan tidak akan menuntut kepada
pihak Universitas Pakuan dalam bentuk apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari
Perkuliahan Tatap Muka ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

………………, Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000

…………………………….