UNIVERSITAS TELKOM

Jl. Telekomunikasi, Dayeuhkolot, Bandung, 40257

website http://www.telkomuniversity.ac.id

SURAT PERNYATAAN UNDUR DIRI

SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS TELKOM

Tanggal : ……, …………………….. 20….

Kepada yth :
Dekan Fakultas ...................
Universitas Telkom
Bandung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat dan Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa UNIVERSITAS TELKOM, dikarenakan :

……………………………………..………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………..………………………………………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan segala akibat yang timbul dari
pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Mengetahui : Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali
Meterai
Rp.10.000,-

………………………….. …………………………………………