Anda di halaman 1dari 1

Alamat :

Praktek : Alamat : Praktek :


Jl.Medokan selatan IV/1 5
Jl.Manukan.lor.3k/8 Jl.Medayu Selatan IV/15 Jl. Manukan lor3k/
Perumahan Kosagrha perumahan kosagrha
Telp.(031)7414292 8
Surabaya Rungkut - Surabaya Rungkut -Surabaya
Telp. (031) 7414292
Telp. (031) 8703422 Telp. (031) 8703422

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................ Nama : ........................................................................


Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan

Alamat : ........................................................................ Alamat : ........................................................................


Pekerjaan : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari
terhitung mulai dari ............................................................... terhitung mulai dari ...............................................................
Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Terima Kasih. Terima Kasih.

Surabaya, ............................... Surabaya, ...............................


Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai