PT.

KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK UMUM PRATAMA AVICENNA
Dk. Ds. Pengkol, Kel.Pengkol, Kec. Tanon, Kab,Sragen
No.Telp : 081326721136
email:klinikavicenna4@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Diberikan istrirahat sakit selama ………………… (………………) hari terhitung mulai tanggal
……………………………………………… s.d tanggal ………………………...……………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Sragen, ………………………..
Dokter

( )

PT. KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK UMUM PRATAMA AVICENNA
Dk. Ds. Pengkol, Kel.Pengkol, Kec. Tanon, Kab,Sragen
No.Telp : 081326721136
email:klinikavicenna4@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Diberikan istrirahat sakit selama ………………… (………………) hari terhitung mulai tanggal
…………………………………… s.d tanggal ……………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Sragen, ………………………..
Dokter

( )