BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

Jl. Jamal Jamil Pondok Kopi, Siteba - Padang
Email : Bem.mercubaktijaya@gmail.com kode pos :25146

SURAT IZIN PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat, tgl. Lahir : ...............................................................
Nomor KTP : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ………………………………………...
Nomor Hp : ...............................................................
Selaku orang tua/wali mahasiswa dari :
Nama : ..............................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ..............................................................
Program Studi : ..............................................................
Alamat di Padang : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Memberikan izin kepada anak saya di atas untuk mengikuti kegiatan LKMM-TD 2023 yang
dilakukan secara tatap muka di Pantai Tiku, Kec. Tj. Mutiara, Kabupaten Agam, Sumatera
Barat
2. Sanggup mematuhi setiap peraturan yang telah ditentukan selama kegiatan LKMM-TD 2023
berlangsung

Demikian Surat Izin / Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti kegiatan LKMM-TD
2023 yang diadakan oleh BEM STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang.

Padang…………………., 2024
Orang Tua/Wali Mahasiswa
Materai
10000

….……………………………