SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) pada masa Pandemi Covid-19
yang dilaksanakan di SDN Sunter Jaya 05, Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Sekolah : SDN Sunter Jaya 05

Menyatakan *memberikan izin/tidak memberikan izin untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SDN Sunter Jaya 05, Tahun
Pelajaran 2021/2022, dan tidak akan menyalahkan serta menuntut kepada pihak Sekolah dalam
bentuk apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Jakarta, 2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

…………………………….

Keterangan : *Coret yang tidak perlu