Kepada :

Yth. Bapak Kapolres Demak

di-
Tempat

Perihal : Permohonan BPKB Duplikat (Rusak)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Raden Tri Widodo Soekrisjanto
Alamat : Jl. Barito blok A no. 10 RT. 01/07 Kel. Mangunjiwan Kec. Demak
Kab. Demak
Pekerjaan : Staf Puskesmas
Nomer KTP : 3321112612650001
Nomer HP : 08122566121
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kendaraan saya dengan data-data kendaraan sebagai
berikut dibawah ini.
Adapun data spesifikasi kendaraan tersebut adalah :
Nomor Registrasi : H 8587 GE
Nama pemilik BPKB : Dwi Dharmagiyanti
Alamat : Jl. Barito blok A no. 10 RT. 01/07 Kel Mangunjiwan Kec. Demak
Kab. Demak
Merk : Daihatsu
Warna : Silver Metalik
Jenis/Model : Mobil Penumpang/Minibus
Tahun Pembuatan : 2012
No. Rangka : MHKV1AA2JCK011251
No. Mesin : DP66655
Bahwa BPKB tersebut diatas mengalami kerusakan karena dimakan rayap.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Sudilah kiranya bapak
Kapolres Demak dapat mengabulkannya.
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Demak, 27 Agustus 2022

Yang membuat permohonan,

Raden Tri Widodo Soekrisjanto