Anda di halaman 1dari 1

Lampiran:

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawahini :


Nama : ..............................................................
JenisKelamin : ..............................................................
TempatTgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini sampai dengan berakhirnya masa
jabatan jika terpilih menjadi Mudir AM PPI 97 Simpang, Cikajang, kabupaten Garut
masa jihad 2022-2027, tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partaipolitik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Mudir AM PPI 97 Simpang, Cikajang,
kabupaten Garut masa jihad 2022-2027

Dibuat di :
Padatanggal :

Yang membuatpernyataan

Materai
10.000

(………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai