IDENTIFIKASI PASIEN MELARIKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari....................tanggal .......................terdapat pasien kabur

( melarikan diri) dari ruangan saya dengan identitas :

Nama :
No MR :
Tanggal lahir :
Ruang rawatan :
Penyebab kabur : ........................................................................................................................
......................................................................................................................
......... .....................................................................................................................
.......................................................................................................................

Mengetahui Padang, ..../............/2022

Perawat pengawas Perawat Ruangan

(..........................) (...........................)