SURAT PERNYATAAN

Nama : JALAL

Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 05-08-1970

Alamat : Cengang RT 01 RW 07 Desa Sedayu

Adalah Wali Nikah dari seorang perempuan :

Nama : WIDIYARTI

Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 30-03-1997

Alamat : Cengang RT 01 RW 07 Desa Sedayu

Saya bermaksud ikrar taukil wali bil kitabah kepada Bapak Kepala KUA / Penghulu KUA Kecamatan
Sapuran untuk mewakili menikahkan anak saya tsb ( WIDIYARTI )

Demikian ikrar wali saya ucapkan dihadapan Kepala KUA / Penghulu KUA Kecamatan …………….., dan dua
orang saksi

1. Saksi 1
Nama :

2. Saksi 2
Nama :

Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,......................2020

Yang Berikrar

( JALAL )
Saksi-Saksi
Saksi 2
Saksi 1

(………………..) (………………..)
Mengetahui

Kepala KUA
Kecamatan……………….

(……………………………)
NIP :