SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUFAN HARDIANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER, 27 - 05 - 1989
Alamat : DUSUN KRAJAN RT.01 RW.03 DESA KALIWINING KECAMATAN
RAMBIPUJI
NIK : 3509132705890004
Menyatakan bahwa, akan melunasi hutang – hutang saya kepada semua pihak terkait, dengan
jaminan 2 PETAK SAWAH yang terletak di DSN. PECORO RT…. RW.… DESA PECORO KEC.
RAMBIPUJI. Dikarenakan saya tidak memiliki harta apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jember, ……..-…….- 2022

Istri Yang Menyatakan

(………………………….) (………………………….)

Saksi Orang Tua

Ayah Mertua Ayah Kandung

(………………………….) (………………………….)

Saksi Aparat Desa

Ketua Rt Ketua Rt
Dsn Krajan – Kaliwining Dsn. Pecoro – Pecoro

(………………………….) (………………………….)

Kepala Desa Ketua Rw

Dsn Krajan – Kaliwining Dsn Krajan – Kaliwining

(………………………….) (………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOLIHEN
Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER, 11 - 06 - 1963
Alamat : DUSUN KRAJAN RT.01 RW.03 DESA KALIWINING KECAMATAN
RAMBIPUJI
NIK : 3509131106630002
Pemilik dari 2 Petak Sawah di DSN. PECORO RT…. RW…. DESA PECORO KEC. RAMBIPUJI
menyatakan, akan menjual 2 petak sawah tersebut untuk melunasi hutang – hutang anak saya
“YUFAN HARDIANSYAH” dan menantu saya “YOLLA RIZTHA SARY” kepada semua pihak
terkait.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jember, ……..-…….- 2022

Istri Yang Menyatakan

(………………………….) (………………………….)

Saksi Aparat Desa

Ketua Rw Ketua Rt
Dsn Krajan – Kaliwining Dsn. Krajan – Kaliwining

(………………………….) (………………………….)

Kepala Desa
Dsn Krajan – Kaliwining

(………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRE
Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER, 25 - 01 - 1984
Alamat : JL. KACA PIRING 50 RT01 RW02 LINGK. GEBANG
KEL. GEBANG KEC. PATRANG
NIK : 3509202501840001
Menyatakan bahwa, telah BERCERAi dengan LIAN PURNAMASARI dan ingin mengadakan
pertemuan dengan di damping pihak keluarga masing – masing, untuk memusyawarahkan urusan
anak – anak kami kedepannya. Akan tetapi sampai saat ini belum ada tanggapan dari LIAN
PURNAMASARI. Maka dari itu apa bila di kemudian hari ada sesuatu hal yang menyangkut perihal
anak – anak, saya tidak bertanggung jawab lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jember, ……..-…….- 2022

Yang Menyatakan

(………………………….)

Saksi Pihak Keluarga

Wali Lian Purnamasari Ayah Kandung

(………………………….) (………………………….)

Saksi Aparat Desa

Ketua Rw Ketua Rt

(………………………….) (………………………….)