KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO WETAN
Jl. Raya Ki Joko Suro No. 05 Sekecer RT 003 RW 003 Kode Pos 51361
Email : pemdes.surokontowetan@gmail.com - Website : www.surokontowetan.desa.id
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Surokonto Wetan Kecamatan Pageruyung
Kabupaten Kendal, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………….
Alamat lengkap : ………………………….
………………………….
yang bersangkutan adalah benar warga Desa Surokonto Wetan Kecamatan Pageruyung
Kabupaten Kendal, dan orang tersebut di atas benar memiliki sebidang tanah sesuai dengan
data sebagai berikut :
No SHM : ………………………….
Atas Nama : ………………………….
Luas : Luas Tanah : 164 M2
: Luas Bangunan : ….. M2
Lokasi Tanah : ………………………….
………………………….
RASYONO, S.Pd