SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marniati
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. KTP : 6311024109750001
Alamat : Aniungan RT,001/- Desa Aniungan
Kec. Halong
Kab, Balangan, Prov.Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah yang terletak di :
Jalan : Aniungan
RT/RW : 001/-
Desa/Kelurahan : Aniungan
Kabupaten/Kota : Balangan
NIB/Luas : 264 m2
Status tanah : Sertifikat Tanah
Dipergunakan untuk : Lahan

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Marniati, Saripin
Sebalah Timur : Diyang
Sebalah Selatan : Jalan Desa
Sebelah Barat : Jalan Gang, Suban
.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Saksi-saksi :
Nama : ……………………... Nama : ………………………
Umur : ……………………... Umur : ………………………
Pekerjaan : ……………………... Pekerjaan : ………………………
Alamat : ……………………... Alamat : ………………………

Aniungan,…....Juni 2022
Yang membuat pernyataan, Saksi-saksi

Materai ………………..………(…………………..)
Rp. 10.000,-

………………………..(…………………..)
(MARNIATI )

MENGETAHUI,

Nomor : ……………….. Nomor : …………………..

Tanggal: ……………….. Tanggal: …………………..

KEPALA DESA ANIUNGAN CAMAT HALONG

(………………………………..) (………………………………….)

Page 1 of 2
 GAMBAR SITUASI UNTUK MENGETAHUI LUAS

Sebidang Tanah Terletak di : Aniungan RT.001/-

Kabupaten : Balangan
Kecamatan : Halong
Kelurahan/Desa : Aniungan
Luas : 264 m2
Tanda-tanda batas : ………………………………………………………
Keadaan tanah : ………………………………………………………
Penunjuk Batas : …………………………………………………..

Mengetahui :
Kepala Desa Aniungan

(..............................................)

Page 2 of 2