SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WENDII
No. KTP : 6311022111710001
No. Rekening Bank : 4474-01-017063-53-9 BRI Unit Halong
Alamat : Aniungan Rt.001/- Desa Aniungan Kec. Halong
Kab. Balangan, Provinsi Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan telah tercapainya kesepakatan mengenai harga penyewaan lahan antara saya dan PT
PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI INDONESIA sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan
tertanggal April 2022 maka dengan ini saya menyatakan menyetujui mekanisme pembayaran sebagai berikut:

1. Bahwa demi menjamin kelancaran, kecepatan dan keamanan pembayaran, maka saya besedia hanya akan
menerima pembayaran harga sewa lahan, baik uang muka maupun pelunasan, dengan cara transfer rekening
bank ke rekening atas nama saya dan karenanya tidak akan menerima pembayaran harga sewa lahan dalam
bentuk tunai dari PT PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI INDONESIA atau yang dikuasakan untuk itu ;

2. Bahwa guna terlaksananya cara pembayaran tersebut, maka saya akan memberikan foto copy buku
tabungan (nomor rekening) atas nama saya dan foto copy KTP saya kepada PT PROFESIONAL
TELEKOMUNIKASI INDONESIA;

3. Bahwa saya bersedia setiap saat untuk hadir menyaksikan transfer yang dilakukan oleh PT PROFESIONAL
TELEKOMUNIKASI INDONESIA atau yang dikuasakannya pada salah satu bank yang ditunjuk dan bersedia
menandatangani kwitansi pembayaran di atas materai yang nilainya sesuai dengan nilai transfer ;

4. Bahwa saya patuh dan tunduk terhadap seluruh ketentuan kliring perbankan yang berlaku saat pembayaran
tersebut dilakukan, termasuk dan tidak terbatas pada waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kliring antar bank
dan juga biaya administrasi yang berlaku pada bank yang bersangkutan yang timbul atas transfer tersebut;

5. Bahwa apabila terjadi kerugian yang mengakibatkan berkurangnya dan atau tidak diterimanya harga sewa
lahan sebagaimana yang diperjanjikan, sebagai akibat dari kelalaian saya dan atau penyimpangan yang saya
lakukan terhadap mekanisme pembayaran di atas, maka saya bersedia untuk membebaskan PT PROFESIONAL
TELEKOMUNIKASI INDONESIA atau yang dikuasakannya dari segala bentuk tuntutan hukum apapun untuk
mengganti kerugian tersebut ;

6. Bahwa surat pernyataan ini merupakan bagian penting dan tidak terpisahkan dari Berita Acara Kesepakatan
yang dibuat pada tanggal April 2022, serta tidak dapat dicabut kembali dan / atau dibatalkan, maupun tidak
dapat menjadi berakhir oleh karena sebab-sebab yang termuat dalam pasal 1813 KUH Perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aniungan,.........Juni 2022

Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000

WENDII
Pemilik Lahan
 KWITANSI (RECEIPT)
Dokumen ini menyatakan bahwa (This form stated that):
Nama (Name) : : WENDII
Alamat (Address) : : Aniungan Rt.001/- Desa Aniungan Kec. Halong
Kab. Balangan, Provinsi Kalimantan Selatan

No. KTP (ID No.) : 6311022111710001

telah menerima uang dari (has received payment from):

Name (Name) : PT Profesional Telekomunikasi Indonesia
Nama yang dikuasakan
(Authorised name) : ………………………………………………………………………
No. KTP (ID No.) : ………………………………………………………………………

sejumlah (amounting) :Rp ………………….,-

(………………………..Rupiah )

sebagai pembayaran (for payment) : Uang Muka (Downpayment) Pelunasan (final settlement)

atas penyewaan tempat situs jaringan yang berlokasi di (on network site rental located in):

Lokasi (Location) : Aniungan RT.001/- Desa Aniungan

Kec, Halong
Kab, Balangan Provinsi. Kalimantan Selatan

dengan Berita Acara Kerjasama / BAK dan Perjanjian Kerja Sama / PKS (under BAK / Lease agreement):

BAK No. : ……………………… PKS No. : ………………………………

Tgl (Dated) : ……………………… Tgl (Dated) : ………………………………

Yang Menyewa (Lessee), Penerima/Yang Menyewakan (Lessor)

Materai
Rp. 10.000,-

PT PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI Nama : WENDII

Indonesia
Atau Kuasa Protelindo Tanggal : …......juni 2022