SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muhammad Wajihuddin ( anak Pertama )
Umur : 25 Tahun
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02
2. Nama : Muhammad Fajar Samudera ( anak kedua )
Umur : 17 Tahun
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02
3. Nama : Muhammad Thaha Amaradja ( anak ketiga )
Umur : 9 Tahun
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02
Yang mana selanjutnya Bersama-sama disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberikan Kuasa kepada :
Nama : Fatmawati ( istri )
Umur : 46 Tahun
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02
Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Pemberi Kuasa serta Penerima Kuasa adalah ahli waris dari almarhum Amrullah yang mana
telah meninggal dunia pada tanggal 08 Juni 2023.
Pemberi Kuasa sebagai ahli waris dengan ini telah memberikan wewenang atau kuasa kepada
Penerima Kuasa untuk melengkapi berkas persyaratan pembayaran asuransi kematian pegawai
masih aktif.
Demikian Surat Kuasa ini dibuatuntuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Baruh Panyambaran
Pada tanggal : 22 Juni 2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai 10.000

Muhammad Wajihuddin Fatmawati

Mengetahui,
Kepala Desa Baruh Panyambaran

Handiansyah