Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor : 140 /126/SKC/BRP-HLG/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HANDIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Alamat : Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : AHMAD SARMAJI
NIK : 6311020107800087
Tempat/tanggal lahir : Baruh Panyambaran, 07 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02 Kec. Halong Kab.
Balangan

Telah bercerai pada tanggal 15-04-2021 di Desa Baruh Panyambaran dengan:


Nama : RAHMI HIDAYAH
Tempat/tanggal lahir : Kal-Sel, 26 Oktober 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan

Demikian Surat Keterangan Cerai ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 19 Agustus 2022


Kepala Desa Baruh Panyambaran,

Handiansyah
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor : 140 /120/SKC/BRP-HLG/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HANDIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Alamat : Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : NORJANAH
Tempat/tanggal lahir : Padang Tanggul, 01 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.01 Kec. Halong Kab.
Balangan

Telah bercerai pada tanggal 03 Juni 2013 di Desa Tanah Grogot dengan:
Nama : BAHRUDIN
Tempat/tanggal lahir : Sungai Tuak, 26 April 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Modang RT.006 Desa Tanah Grogot Kec. Tanah Grogot
Kab. Paser Kalimantan Timur

Demikian Surat Keterangan Cerai ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 02 Mei 2023


Kepala Desa,

Handiansyah
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN PISAH


Nomor : 472.23/021/BRP-HLG/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANDIANSYAH
Alamat : Desa Baruh Panyambaran
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan bahwa :

Nama : SUSANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Baruh Panyambaran

Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengatahuan kami tidak hidup
serumah lagi dengan ISMAIL/suaminya mulai dari bulan Juni 2021 sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Suami/Istri Kepala Desa Baruh Panyambaran,

Ismail Handiansyah
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN PISAH RUMAH


Nomor : 472.23/021/BRP-HLG/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANDIANSYAH
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.03
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD SARMAJI


Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02 Kec. Halong Kab. Balangan

Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengatahuan kami tidak hidup
serumah lagi dengan RAHMI HIDAYAH/ Istrinya mulai dari bulan Januari 2022 sampai dengan
sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Suami/Istri Kepala Desa Baruh Panyambaran,

Ahmad Sarmaji Handiansyah


PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
KANTOR KEPALA DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji Desa Baruh Panyambaran KodePos 71666

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor : 140/82/BRP-HLG/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : FAUZI
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Alamat : Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : RUSMADI
Tempat, Tgl. Lahir : Baruh Panyambaran, 13-08-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Hauwai, RT.001 Kec. Halong Kab. Balangan.

Telah bercerai pada tanggal 15-03-2014 di Desa Baruh Panyambaran dengan:


Nama : SALASIAH
Tempat/tanggal lahir : Baruh Panyambaran
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.002 Kec. Halong Kab. Balangan

Demikian Surat Keterangan Cerai ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 01 November 2016


Kepala Desa Baruh Panyambaran,

FAUZI
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN
Nomor : 362 /245//BRP-HLG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HANDIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Alamat : Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : RAHMADI
NIK : 6311020107750078
Tempat/tanggal lahir : Baruh Panyambaran, 01 Juli 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.02 Kec. Halong Kab.
Balangan
Nama tersebut diatas tidak bisa bekerja, yang disebabkan akses jalan menuju tempat
kerja banjir dan dan tidak bisa di lewati kendaraan roda dua maupun roda empat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 29 November 2021


Kepala Desa,

Handiansyah
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN
Nomor : 362 /245//BRP-HLG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HANDIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Alamat : Desa Baruh Panyambaran Kec. Halong Kab. Balangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : MISDAWATI
NIK : 6311024902730002
Tempat/tanggal lahir : Baruh Panyambaran, 09 Februari 1973
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.01 Kec. Halong Kab.
Balangan
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas adalah warga
masyarakat desa Baruh Panyambaran yang mengalami kerusakan komponen bangunan
rumah/ruangan dapur yang disebabkan musibah bencana banjir,dengan jumlah 2 KK dan 5
Jiwa serta kerigian diperkirakan Rp.15.000.000,-, sesuai kondisi kerusakan sebagai berikut :
1. Pondasi dapur
2. Lantai
3. Dinding
4. Pintu
5. Jendela
6. Atap
7. Dll

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 29 November 2021


Ketua RT.01 Kepala Desa,

Syahri Ramadhan Handiansyah


PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : Jalan Datuk Kandang Haji RT.001 Email : baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN
Nomor : 362 /246//BRP-HLG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANDIANSYAH

Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran

Alamat : Desa Baruh Panyambaran Rt.03 Kec. Halong Kab. Balangan

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari kamis, tanggal 04 November 2021 telah

terjadi bencana banjir di Desa Baruh Panyambaran Kecamatan Halong Kabupaten Balangan,

yang mengakibatkan segala bentuk aktifitas masyarakat terhenti total dan tidak dapat berjalan

sesuai dengan rencana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 04 November 2021


Kepala Desa,

Handiansyah

Anda mungkin juga menyukai