SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN DANA

Pada hari ini, Selasa tanggal 02 bulan Agustus tahun 2022, kami atas nama panitia kegiatan 17
Agustus menyatakan :

1. Menerima dan menyetujui bantuan dana PT Adaro Indonesi sebesar

Rp…………………………….
2. Dana tersebut akan digunakan untuk kegiatan 17 Agustus
3. Dana bantuan harap di transfer ke rekening :
Nama : Pemilik rekening harus sama persis dengan dibuku Rekening ( Nama
Yang tertulis tidak Sebagai PNS, Kades, Panitia, Karyawan adaro group )
Bank :
No Rekening :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tan[pa ada tekanan dan paksaan
dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar atau ada
penyalah gunaan dan bantuan tersebut maka kami bersedia di tuntut sesuai hokum yang
berlaku.

Mengetahui Yang membuat surat pernyataan

Kepala Desa Baruh Panyambaran Ketua Panitia

Handiansyah Syarifudin

Saksi :

1. Saidi Munsi ………………………

2. Iin Sanjaya …………………………