DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANGLI
JEMBER
Kode Pos 68131
BULAN :
PENANGGUNG
KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH /
NO TGL ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT JAWAB
/VARIABEL HAMBATAN
KEGIATAN
WAKTU/
PEMECAHAN MASALAH SASARAN
TEMPAT
(……………………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER Form 2
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANGLI
JEMBER
BULAN :
No TANGGAL RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI
(……………………………………….)