Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jl. Pasar Sapi No. 5 Telp. 0353 551123 Banjarjo Padangan Kode Pos. 62162
Email : puskesmaspadangan@gmail.com
PADANGAN

FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM ESENSIAL


BULAN ....................................

Monitoring pelaksanaan
Ketepa
Ketepa
Rencana Ketepa tan Rencana tindak
No Program Kegiatan Surat tugas Ketep tan Pencapa Analisa Tindak Lanjut
pelaksanaan tan petuga lanjut
atan tempat ian hasil
sasara s yang
waktu pelaks kegiatan
n melaks
anaan
anakan
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jl. Pasar Sapi No. 5 Telp. 0353 551123 Banjarjo Padangan Kode Pos. 62162
Email : puskesmaspadangan@gmail.com
PADANGAN

EVALUASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


KEGIATAN UKM ESENSIAL : PROGRAM …………………………….. BULAN :…………………….
TARGET PENCAPAI
TARGET S/D
JENIS 1 TAHUN AN S/D
NO. PROGRAM BULAN INI KESENJANGAN ANALISA HAMBATAN RTL TL
KEGIATAN (T X S ) BULAN INI
% RIIL % RIIL % RIIL
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jl. Pasar Sapi No. 5 Telp. 0353 551123 Banjarjo Padangan Kode Pos. 62162
Email : puskesmaspadangan@gmail.com
PADANGAN

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING


KEGIATAN UKM ESENSIAL : PROGRAM ………………………….. BULAN : ………………………..

KESENJANGAN / RENCANA TINDAK


NO. PROGRAM KEGIATAN ANALISIS PENYEBAB TINDAK LANJUT
MASALAH LANJUT
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jl. Pasar Sapi No. 5 Telp. 0353 551123 Banjarjo Padangan Kode Pos. 62162
Email : puskesmaspadangan@gmail.com
PADANGAN

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI PENCAPAIAN KINERJA


KEGIATAN UKM ESENSIAL :PROGRAM …………………………. BULAN : ……………………………..
KESENJANGAN /
MASALAH ( TARGET, ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK
NO. PROGRAM KEGIATAN
PKP, SPM, DAN PENYEBAB LANJUT LANJUT
INDIKATOR MUTU)
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jl. Pasar Sapi No. 5 Telp. 0353 551123 Banjarjo Padangan Kode Pos. 62162
Email : puskesmaspadangan@gmail.com
PADANGAN

LAPORAN TINDAK LANJUT MONITORING


KEGIATAN UKM ESENSIAL :PROGRAM ………………………….. BULAN : …………….……
KETERANGAN /
KESENJANGAN / RENCANA TINDAK HASIL TINDAK
NO. PROGRAM KEGIATAN BUKTI DI
MASALAH LANJUT LANJUT
LAMPIRKAN

Anda mungkin juga menyukai