MONITORING, EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT KETEPATAN DAN KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU

PROGRAM :
BULAN/TAHUN :

MONITORING
MONITORING KETEPATAN* KESESUAIAN*
NO NAMA KEGIATAN EVALUASI KETEPATAN/KESESUAIAN RENCANA TINDAK LANJUT
Kerangka
SOP
Waktu Sasaran Tempat Acuan

*) : beri tanda ( √) bila tepat/sesuai dan tanda (-) bila tidak tepat/sesuai

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM Esensial

Kepala UPT Puskesmas Jagasatru dan Keperawatan Kesehatan Pelaksana
masyarakat

dr. Hj. Wasilah Dinijati, M.H. Arifatulfahmi, S.Kp

NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19760704 200312 2 007
 MONITORING, EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT KETEPATAN DAN KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU

PROGRAM :
BULAN/TAHUN :

MONITORING
MONITORING KETEPATAN* KESESUAIAN*
NO NAMA KEGIATAN EVALUASI KETEPATAN/KESESUAIAN RENCANA TINDAK LANJUT
Kerangka
SOP
Waktu Sasaran Tempat Acuan

*) : beri tanda ( √) bila tepat/sesuai dan tanda (-) bila tidak tepat/sesuai

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM
Kepala UPT Puskesmas Jagasatru Pengembangan Pelaksana

dr. Hj. Wasilah Dinijati, M.H. drg Susi Susanti

NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19810323 200902 2 003
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT KETEPATAN DAN KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU

PROGRAM :
BULAN/TAHUN :

NO TINDAK LANJUT EVALUASI TINDAK LANJUT

Pelaksana
Penanggung Jawab UKM
Pengembangan

drg Susi Susanti

NIP. 19810323 200902 2 003
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT KETEPATAN DAN KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU

PROGRAM :
BULAN/TAHUN :

NO TINDAK LANJUT EVALUASI TINDAK LANJUT

Pelaksana
Penanggung Jawab UKM
Esensial dan Keperawatan
Kesehatan masyarakat

Arifatulfahmi, S.Kp
NIP. 19760704 200312 2 007
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT KETEPATAN PELAKSANAAN KEGIATAN
OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU

PROGRAM :
BULAN/TAHUN :

NO RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM

Pengembangan

NIP. 19851201 201001 1 005

 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT KETEPATAN PELAKSANAAN KEGIATAN
OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU

PROGRAM :
BULAN/TAHUN :

NO RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM

Pengembangan

drg Susi Susanti

NIP. 19810323 200902 2 003