PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGASATRU
Jalan Kesambi Dalam No. 6 Telp. ( 0231 ) 230058 Cirebon
Email : pkmjagasatru@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

No. / /Pusk-Jgst
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Gol

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2017 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Hormat saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Jagasatru

dr. Hj. Wasilah Dinijati, M.H.

NIP. 19710724 200604 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Cirebon,
Kepala Dinas Kesehatan

dr. H. Edy Sugiarto, M.Kes.

NIP. 19620717 199011 1 001