SURVEY PHBS TATANAN PONDOK PESANTREN

No.
: 440/ /SOP/412.202.35/2022
Dokumen
SO No. Revisi :0
P Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
dr. Arman
Puskesmas
Fatony
Padangan
NIP. 19720819
Bojonegoro
200212 1 007
1. Pengertian Upaya membudayakan PHBS bagi siswa dan guru di Pondok
Pesantren untuk mengenali masalah dan tingkat kesehatannya
serta mampu mengatasi, memelihara, meningkatkan dan
melindungi kesehatannya sendiri.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap
dan perilaku siswa dan guru di tatanan Pondok Pesantren

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Padangan

Nomor : 440/ /SK/412.202.35/2022 Tentang Penetapan
Penanggungjawab Program dan Pelaksana Program
4. Referensi Buku PHBS 5 tananan.
5. Prosedur 1. ALAT :
a. Daftar sasaran.
b. Daftar pertanyaan.
c. Alat tulis.
d. Media penyuluhan .
2. BAHAN :
a. ATK.
6. Langkah – 1. Petugas dan kader wajib mematuhi protokol kesehatan yaitu
langkah memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan sebelum
kegiatan berlangsung
2. Petugas menyusun jadwal pendataan dan persiapan
pendataan (blangko).
3. Kepala puskesmas mengeluarkan surat tugas.
4. Petugas mengadakan pendataan sesuai dengan jadwal.
5. Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan
observasi dalam kuesioner/blangko yang dibawa secara
cermat.
6. Hasil pendataan di rekap dan diurutkan permasalahan yang
ada.

1/2
7. Bagan Alir

Petugas menyusun jadwal pendataan dan

persiapan pendataan (blangko).

Kepala puskesmas mengeluarkan surat

tugas.

Petugas mengadakan pendataan sesuai

dengan jadwal.

Petugas melakukan pencatatan hasil

wawancara dan observasi dalam
kuesioner/blangko yang dibawa secara
cermat.

Hasil pendataan di rekap dan diurutkan

permasalahan yang ada.

8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua institusi Pondok Pesantren yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
10. Dokumen Blanko PHBS institusi Pondok Pesantren
Terkait
11. Rekaman
Histori No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

2/2
 SURVEY PHBS TATANAN PONDOK PESANTREN

No. Dokumen : 440/ /DT/412.202.35/2022

DAFTAR No. Revisi :0

Puskesmas
TILIK
Tanggal Terbit :
Padangan
Bojonegoro Halaman : 1/1

NO. KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas menyusun jadwal pendataan dan persiapan
pendataan (blangko).
2. Kepala puskesmas mengeluarkan surat tugas.
3. Petugas mengadakan pendataan sesuai dengan jadwal.
4. Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan
observasi dalam kuesioner/blangko yang dibawa secara
cermat.
5. Hasil pendataan di rekap dan diurutkan permasalahan yang
ada.

Jumlah
Compilance Rate (CR)

Bojonegoro,……………………
Pelaksana

…………………………
NIP. ……………………..

1/1