MONITORING KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN

Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN UPTD
PROGRAM YANKESTRAD PUSKESMAS
BOJONEGORO
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Penyehat tradisional ramuan
1
yang memiliki STPT
Hatra (penyehat
2 tradisional)dengan ketrampilan
yang memiliki STPT
3 Fasilitas yankestrad yang berijin

Pembinaan kepenyehat
4 tradisional

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM PENGEMBANGAN YANKESTRAD

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI drg.STIENDRY LADY SANTIARA P NINIK TRI WIJIATI,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19830315 201004 2 001
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Tatanan Sehat GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi

10 Indikator PHBS

2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8

Indikator PHBS (Klasifikasi IV)

Institusi Kesehatan yang memenuhi 6

3
Indikator PHBS (Klasifikasi IV)

Tempat-tempat Umum (TTU) yg

4 memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi
IV)

Tempat-tempat Kerja yang memenuhi

5 8-9 / 7-8 Indikator PHBS Tempat-
tempat Kerja (Klasifikasi IV)

Pondok Pesantren yang memenuhi 16-

6 18 Indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN UPTD
PROGRAM PROMKES Intervensi / Penyuluhan PUSKESMAS
BOJONEGORO
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Kegiatan Intervensi pada
1
kelompok Rumah Tangga

Kegiatan Intervensi pada

2
Institusi Pendidikan

Kegiatan Intervensi pada

3
Institusi Kesehatan

Kegiatan Intervensi pada

4
Institusi TTU

Kegiatan Intervensi pada

5 Tempat Kerja

Kegiatan Intervensi pada

6 Pondok Pesantren

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN PROGRAM PROMKES Pengembangan UPTD
BOJONEGORO UKBM PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Pembinaan Posyandu

2 Pengukuran Tingkat
Perkembangan Posyandu

3 Posyandu PURI (Purnama

Mandiri)
Pengukuran Tingkat
4
Perkembangan Poskesdes

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN PROGRAM PROMKES Penyuluhan NAPZA UPTD
BOJONEGORO (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
TINDAKAN HASIL TPP
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
T P S/D
BLN
INI
1 Penyuluhan NAPZA

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN PROGRAM PROMKES UPTD
BOJONEGORO Pengembangan Desa Siaga Aktif PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Desa Siaga Aktif

2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama

Mandiri)

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES Promosi PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI

1 Sekolah Pendidikan Dasar yang

mendapat Promosi Kesehatan

Promosi Kesehatan di dalam

gedung Puskesmas dan
2
Jaringannya (Sasaran
Masyarakat)

Promosi Kesehatan untuk

pemberdayaan masyarakat di
3
bidang kesehatan (Kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES Program PUSKESMAS
BOJONEGORO Pengembangan GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Poskesdes beroperasi dengan
1 srata Madya, Purnama dan
Mandiri

Pembinaan tingkat
2 perkembangan Poskestren

3 Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK

4 Poskestren Purnama dan

Mandiri
Pembinaan tingkat
5
perkembangan Posbindu PTM

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Penyehatan Air PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Pengawasan Sarana Air Bersih
(SAB)
SAB yang memenuhi syarat
2 kesehatan

3 Rumah Tangga yang memiliki

akses terhadap SAB

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Penyehatan Makanan dan Minuman PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Pembinaan Tempat Pengelolaan
1
Makanan (TPM)

TPM yang memenuhi syarat

2
kesehatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
TINDAKAN HASIL TPP
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
T P S/D
BLN
INI
1 Pembinaan Sanitasi Perumahan
dan Sanitasi Dasar

2 Rumah yang memenuhi syarat

kesehatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Penyehatan Air PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Pengawasan Sarana Air Bersih
(SAB)

2 SAB yang memenuhi syarat

kesehatan

Rumah Tangga yang memiliki

3
akses terhadap SAB

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
TINDAKAN HASIL TPP
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
T P S/D
BLN
INI
1 Pembinaan Sarana TTU

TTU yang memenuhi syarat

2 kesehatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Yankesling (Klinik Sanitasi) PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Konseling Sanitasi

2 Inspeksi Sanitasi PBL

Intervensi terhadap pasien PBL

3 yang di IS

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN KESLING UPTD
BOJONEGORO Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
TINDAKAN HASIL TPP
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
T P S/D
BLN
INI
Rumah tangga memiliki Akses
1 terhadap jamban sehat

2 Desa/Kelurahan yang sudah ODF

3 Jamban Sehat

Pelaksanaan Kegiatan STBM di

4
Puskesmas

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, Amd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan Ibu GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Pelayanan Kesehatan untuk Ibu
1 Hamil (K4)

Pelayanan Persalinan oleh

2 Tenaga Kesehatan (Pn)

Pelayanan Persalinan oleh

3 Tenaga Kesehatan di fasilitas
Kesehatan

4 Pelayanan Nifas oleh Tenaga

Kesehatan (KF)
Penanganan komplikasi
5
kebidanan (PK)

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep INDRAYANI, SST
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.1975015172007012016
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB UPTD
BOJONEGORO Kesehatan Bayi PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Pelayanan kesehatan neonatus
pertama (KN1)

Pelayanan kesehatan neonatus

2 0-28 hari (KN lengkap)

Penanganan komplikasi
3 neonatus

4 Pelayanan kesehatan bayi 29

hari-11 bulan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep INDRAYANI, SST
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.1975015172007012016
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB UPTD
BOJONEGORO Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Pelayanan Kesehatan Anak
Balita (12-59 bulan)

Pelayanan Kesehatan Anak Pra

2
Sekolah (60-72 bulan)

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep INDRAYANI, SST
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.1975015172007012016
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
1 melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

2 melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

Sekolah setingkat SMA/SMK/SMALB yang

3 melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang

4 diperiksa penjaringan kesehatan

5 Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB

yang diperiksa penjaringan kesehatan

Murid kelas X setingkat SMA/SMK/SMALB

6
yang diperiksa penjaringan kesehatan

7 Pelayanan Kesehatan Remaja

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep drg. STIENDRI LADY SP
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB UPTD
BOJONEGORO Pelayanan Kesehatan Keluarga Berencana (KB) PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
KB Aktif (Contraceptive Prevalence
1 Ratel/CPR)
2 Peserta KB Baru
3 Akseptor KB Drop Out
4 Peserta KB mengalami komplikasi

Peserta KB mengalami efek

5 samping

6 PUS dengan 4 T ber KB

7 KB pasca persalinan

8 Ibu Hamil yang diperiksa HIV

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANIS PUWINI, SST
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19720407 199203 2 012
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN GIZI Pelayanan Gizi UPTD
BOJONEGORO Masyarakat PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Pemberian kapsul Vitamin A
1 dosis tinggi pada bayi umur 6-11
bulan

Pemberian kapsul Vitamin A

2 dosis tinggi pada balita umur12-
59 bulan 2 kali setahun

3 Pemberian 90 tablet Besi pada

Ibu Hamil

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

(KEK)

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL GIZI

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep RAHMAYANTI Amd. Keb
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP. 198401242017042001
 BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN GIZI UPTD
BOJONEGORO Penanggulangan Gangguan Gizi PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Pemberian tablet tambah darah
1
pada remaja putri

Pemberian PMT-P pada balita

2
kurus

Ibu Hamil KEK yang mendapat

3 PMT-Pemulihan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL GIZI

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep RAHMAYANTI Amd. Keb
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP. 198401242017042001
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN GIZI Pemantauan PUSKESMAS
BOJONEGORO Status Gizi GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Cakupan balita gizi buruk
1 mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk

2 Cakupan penimbangan balita

D/S
Balita naik berat badannya
3
(N/D)

4 Balita Bawah Garis Merah

(BGM)

Rumah Tangga mengkonsumsi

5
garam beryodium

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL GIZI

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep RAHMAYANTI Amd. Keb
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP. 198401242017042001
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN UPTD
P2P Diare PUSKESMAS
BOJONEGORO
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Cakupan pelayanan Diare Balita
1 ( Tos = 20%x843 : 1000 x jml
balita )

2 Angka penggunaan oralit ( Tos :

jml capaian )

Angka penderita diare balita

3 yang diberi tablet Zinc ( Tos : jml
capaian )

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P ISPA UPTD
BOJONEGORO (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Cakupan penemuan penderita
1 Pneumonia balita( Tos : 4.45 % x
jml balita )

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN UPTD
P2P Kusta PUSKESMAS
BOJONEGORO GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus baru
1
kusta ( Tos : jml kusta x 25 org )

Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin (

2 Tos : jml kusta baru )

3 RFT penderita kusta ( Tos : Jml PB 2016 + jml

MB 2015 )
Penderita baru pascapengobatan dengan
4 scorekecacatannya tidak bertambah atau
tetap ( Tos : jml PB 2016 + jml MB 2015 yg di
RFT )

5 Proporsi kasus defaulter Kusta ( Tos : jml PB

2016 + jml MB 2015 )
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis
6 Kusta tersosialisasi ( Tos : jml nakes ds
endemis = desa yg 3 th berturut2 ada kasus
kusta )

Proporsi kader kesehatan di desa endemis

7 Kusta tersosialisasi ( Tos : jml kader desa
endemis )

Proporsi SD/MI di desa endemis Kusta

8 dilakukan screening Kusta ( Tos : jml SD?MI
ds Endemis )

Keterangan
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS
MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P Tuberculosis UPTD
BOJONEGORO Bacillus (TB) Paru PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Penemuan suspect px TB (
1 Tos= 303/100.000x jml
pnddkx10x45% )

Penderita TB Paru BTA Positif yang

2 dilakukan pemeriksaan kontak ( Tos
: jml TB BTA (+) )

Angka keberhasilan pengobatan

3 pasien baru BTA positif ( Tos : jml
TB BTA (+) diobati tribln I )

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P Pencegahan dan PUSKESMAS
BOJONEGORO Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Anak sekolah (SMP dan
1 SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P Demam UPTD
BOJONEGORO Berdarah Dengue (DBD) PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Angka Bebas Jentik (ABJ) ( Tos :
1 jml rumah diperiksa jentik. 100
rmh/desa )

2 Penderita DBD ditangani

3 Cakupan PE kasus DBD

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN UPTD
BOJONEGORO P2P Malaria PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Penderita Malaria yang
1
dilakukan pemeriksaan SD

2 Penderita positif Malaria yang

diobati sesuai standar (ACT)

Penderita positif Malaria yang di

3 follow Up

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P Pencegahan dan UPTD
BOJONEGORO Penanggulangan Rabies PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
TINDAKAN HASIL TPP
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
T P S/D
BLN
INI
Cuci luka terhadap kasus gigitan
1
HPR

Vaksinasi terhadap kasus gigitan

2
HPR yg berindikasi

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P Pelayanan UPTD
BOJONEGORO Imunisasi PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)

2 UCI Desa

3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD

4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD

5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3

6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49th)

7 Imunisasi TT2 plus Bumil (15-49th)

8 Pemantauan suhu lemari es vaksin

9 Ketersediaan catatan stok vaksin

10 Laporan KIPI Zero reporting/KIPI Non

serius
Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANIS PUWINI, SST
X= X 12
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19720407 199203 2 012

MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P Pengamatan UPTD
BOJONEGORO Penyakit (Surveillance Epidemiology) PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
1 Laporan STP yang tepat waktu
2 Kelengkapan laporan STP
3 Laporan CI tepat waktu
4 Kelengkapan laporan CI
Laporan W2 (mingguan) yang tepat
5 waktu

6 Kelengkapan laporan W2
(mingguan)

7 Grafik trend Mingguan Penyakit

Potensial Wabah

Desa/Kelurahan yang mengalami

8 KLB ditanggulangi dalam waktu <
24 jam

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
 BILA X < S/D BULAN INI = TS
MONITORING KINERJA
PROGRAM UKM ESENSIAL
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
KABUPATEN P2P Pencegahan dan UPTD
BOJONEGORO Pengendalian Penyakit Tidak Menular PUSKESMAS
GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

ANGKA
P
NO VARIABLE PROGRAM S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN HASIL TPP
T P S/D PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN ( Masalah selesai/blm selesai)
BLN
INI
Desa/Kel yang melaksanakan kegiatan
1 Posbindu PTM

Perempuan usia 30-50th yang di deteksi

2 dini kanker cervix dan payudara

Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas

3 melaksanakan KTR

Penduduk usia > 15th yang melakukan

4
pemeriksaan tekanan darah

5 Penduduk usia > 18th yang melakukan

pemeriksaan gula darah
Obesitas/IMT pada usia > 15th yang
6
melakukan pemeriksaan IMT

Keterangan
Mengetahui Diperiksa Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

P s.d BULAN dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
X= X 12
T NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
BILA X > S/D BULAN INI = S
BILA X < S/D BULAN INI = TS
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Tatanan Sehat GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES Intervensi / PUSKESMAS
BOJONEGORO Penyuluhan GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Pengembangan UKBM GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES Penyuluhan PUSKESMAS
BOJONEGORO NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Pengembangan Desa Siaga Aktif GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Promosi Kesehatan GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS
BOJONEGORO Program Pengembangan GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROMKES

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep KHOIRUL YUSUF ADE W,Amd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Penyehatan Air GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Penyehatan Makanan dan Minuman GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Penyehatan Air GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Yankesling (Klinik Sanitasi) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN KESLING PUSKESMAS
BOJONEGORO Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL KESLING

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep TRI LIANA YULI RAHAYU, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan Ibu GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep INDRAYANI, SST
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.1975015172007012016
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan Bayi GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep INDRAYANI, SST
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.1975015172007012016
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep INDRAYANI, SST
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.1975015172007012016
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep drg. STIENDRI LADY SP
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN PROGRAM KIA - KB PUSKESMAS
BOJONEGORO Pelayanan Kesehatan Keluarga Berencana (KB) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL PROGRAM KIA - KB

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANIS PUWINI, SST
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.197204071992032000
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN GIZI Pelayanan Gizi PUSKESMAS
BOJONEGORO Masyarakat GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL GIZI

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep RAHMAYANTI, AMd.Keb
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP. 198401242017042001
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN GIZI PUSKESMAS
BOJONEGORO Penanggulangan Gangguan Gizi GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL GIZI

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep RAHMAYANTI, AMd.Keb
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP. 198401242017042001
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN GIZI Pemantauan PUSKESMAS
BOJONEGORO Status Gizi GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL GIZI

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep RAHMAYANTI, AMd.Keb
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP. 198401242017042001
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P Diare PUSKESMAS
BOJONEGORO GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P ISPA PUSKESMAS
BOJONEGORO (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P Kusta PUSKESMAS
BOJONEGORO GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Tuberculosis Bacillus (TB) Paru GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Demam Berdarah Dengue (DBD) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Malaria GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Pencegahan dan Penanggulangan Rabies GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ADY SUGIARTO, AMd.Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Pelayanan Imunisasi GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANIS PUWINI, SST
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004 NIP.197204071992032000
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM
UKM ESENSIAL
Kegiatan :
Lokasi :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN P2P PUSKESMAS
BOJONEGORO Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

HASIL
No INDIKATOR KEGIATAN S/TS PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
(Masalah selesai/blm selesai)

1 Tepat Waktu Kegiatan

2 Tepat Pelaksana Kegiatan

3 Tepat Peralatan Kegiatan

4 Tepat Lokasi/Sasaran Kegiatan

Keterangan
Mengetahui Diperiksa : Pelaksana Program
S : SESUAI TS : TIDAK SESUAI WAMENTU PJ UKM ESENSIAL P2P

TINGKAT KESESUAIAN ………… %

KESESUAIAN PELAKSANAAN KEG X 100 % dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep ANDI SETIYAWAN, AMd. Kep
JUMLAH INDIKATOR NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
 REKAP MONITORING KEGIATAN

Program :
:
Tahun 2017
KABUPATEN BOJONEGORO PROGRAM UKM ESENSIAL

Dilaporkan tiap bulan

JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini ini T/S T P bln ini ini T/S T P bln ini ini T/S T

1 Nama Kegiatan

I PROMKES

Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1 Rumah Tangga yang dikaji

2 Institusi Pendidikan yang dikaji
3 Institusi Kesehatan yang dikaji
4 Tempat-tempat Umum (TTU) yang dikaji
5 Tempat-tempat Kerja yang dikaji
6 Pondok Pesantren yang dikaji

Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Indikator PHBS

2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS (Klasifikasi IV)
3 Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Indikator PHBS (Klasifikasi IV)

4 Tempat-tempat Umum (TTU) yg memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi IV)

Tempat-tempat Kerja yang memenuhi 8-9 / 7-8 Indikator PHBS Tempat-

5
tempat Kerja (Klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Indikator PHBS Pondok Pesantren
6
(Klasifikasi IV)

Intervensi / Penyuluhan
 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

1 Kegiatan Intervensi pada kelompok Rumah Tangga

2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan
3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan
4 Kegiatan Intervensi pada Institusi TTU
5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja
6 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren

Pengembangan UKBM
1 Pembinaan Posyandu
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu
3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes

Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif

1 Penyuluhan NAPZA

Pengembangan Desa Siaga Aktif

1 Desa Siaga Aktif

2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri)
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif

Promosi Kesehatan

1 Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi Kesehatan

Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya (Sasaran

2
Masyarakat)

Promosi Kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan

3
(Kegiatan di luar gedung Puskesmas)

Program Pengembangan

1 Poskesdes beroperasi dengan srata Madya, Purnama dan Mandiri

2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren

3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK
4 Poskestren Purnama dan Mandiri

5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM

II KESLING
 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

Penyehatan Air

1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan

3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB

Penyehatan Makanan dan Minuman

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan

Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1 Pembinaan Sanitasi Perumahan dan Sanitasi Dasar

2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan

Penyehatan Air

1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB

Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

1 Pembinaan Sarana TTU

2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan

Yankesling (Klinik Sanitasi)

1 Konseling Sanitasi
2 Inspeksi Sanitasi PBL
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat

1 Rumah tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat

2 Desa/Kelurahan yang sudah ODF

3 Jamban Sehat
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

III PROGRAM KIA - KB

 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

Kesehatan Ibu

1 Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K4)

2 Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Pn)

3 Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan di fasilitas Kesehatan

4 Pelayanan Nifas oleh Tenaga Kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK)

Kesehatan Bayi

1 Pelayanan kesehatan neonatus pertama (KN1)

2 Pelayanan kesehatan neonatus 0-28 hari (KN lengkap)

3 Penanganan komplikasi neonatus

4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan

Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12-59 bulan)

2 Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60-72 bulan)

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja T P bln ini P sd bln T/S
ini

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan

1
kesehatan 24 0 0 TS 24 0 0 TS 24 0 0 TS 24
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan pemeriksaan
2
penjaringan kesehatan 4 0 0 TS 4 0 0 TS 4 0 0 TS 4
Sekolah setingkat SMA/SMK/SMALB yang melaksanakan pemeriksaan
3
penjaringan kesehatan 2 0 0 TS 2 0 0 TS 2 0 0 TS 2
4 Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa penjaringan kesehatan 0 0 0 TS 0 0 0 TS 0 0 0 TS 0
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa penjaringan
5 kesehatan 0 0 0 TS 0 0 0 TS 0 0 0 TS 0
Murid kelas X setingkat SMA/SMK/SMALB yang diperiksa penjaringan
6
kesehatan 0 0 0 TS 0 0 0 TS 0 0 0 TS 0
7 Pelayanan Kesehatan Remaja

Pelayanan Kesehatan Keluarga Berencana (KB)

1 KB Aktif (Contraceptive Prevalence Ratel/CPR)

 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

2 Peserta KB Baru
3 Akseptor KB Drop Out
4 Peserta KB mengalami komplikasi
5 Peserta KB mengalami efek samping
6 PUS dengan 4 T ber KB
7 KB pasca persalinan
8 Ibu Hamil yang diperiksa HIV

IV GIZI

Pelayanan Gizi Masyarakat

1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan

Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada balita umur12-59 bulan 2 kali
2 setahun

3 Pemberian 90 tablet Besi pada Ibu Hamil

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri
2 Pemberian PMT-P pada balita kurus
3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan

Pemantauan Status Gizi

Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana
1 gizi buruk

2 Cakupan penimbangan balita D/S

3 Balita naik berat badannya (N/D)

4 Balita Bawah Garis Merah (BGM)

5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium

V P2P

Diare

1 Cakupan pelayanan Diare Balita ( Tos = 20%x843 : 1000 x jml balita )

2 Angka penggunaan oralit ( Tos : jml capaian )

 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

3 Angka penderita diare balita yang diberi tablet Zinc ( Tos : jml capaian )

ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

1 Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita( Tos : 4.45 % x jml balita )

Kusta
Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus baru kusta ( Tos : jml kusta x 25
1 org )

2 Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin ( Tos : jml kusta baru )

3 RFT penderita kusta ( Tos : Jml PB 2016 + jml MB 2015 )

Penderita baru pascapengobatan dengan scorekecacatannya tidak

4
bertambah atau tetap ( Tos : jml PB 2016 + jml MB 2015 yg di RFT )

5 Proporsi kasus defaulter Kusta ( Tos : jml PB 2016 + jml MB 2015 )

Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi ( Tos : jml

6
nakes ds endemis = desa yg 3 th berturut2 ada kasus kusta )

Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi ( Tos : jml

7 kader desa endemis )

Proporsi SD/MI di desa endemis Kusta dilakukan screening Kusta ( Tos : jml
8 SD?MI ds Endemis )

Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1 Penemuan suspect px TB ( Tos= 303/100.000x jml pnddkx10x45% )

Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan kontak ( Tos : jml
2
TB BTA (+) )
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif ( Tos : jml TB BTA (+)
3 diobati tribln I )

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan
1 HIV/AIDS

Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) ( Tos : jml rumah diperiksa jentik. 100 rmh/desa )

2 Penderita DBD ditangani

3 Cakupan PE kasus DBD

 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

Malaria

1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD

2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT)

3 Penderita positif Malaria yang di follow Up

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yg berindikasi

Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)

2 UCI Desa
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD
4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49th)
7 Imunisasi TT2 plus Bumil (15-49th)
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin
9 Ketersediaan catatan stok vaksin
10 Laporan KIPI Zero reporting/KIPI Non serius

Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1 Laporan STP yang tepat waktu

2 Kelengkapan laporan STP
3 Laporan CI tepat waktu
4 Kelengkapan laporan CI
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
7 Grafik trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah
8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu < 24 jam

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA KEGIATAN/BULAN P sd bln P sd bln P sd bln
T P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S T
ini ini ini

1 Desa/Kel yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM

2 Perempuan usia 30-50th yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara

3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR

4 Penduduk usia > 15th yang melakukan pemeriksaan tekanan darah

5 Penduduk usia > 18th yang melakukan pemeriksaan gula darah

6 Obesitas/IMT pada usia > 15th yang melakukan pemeriksaan IMT

Keterangan
Mengetahui
S : SESUAI P:PENCAPAIAN WAMENTU

S/TS : SESUAI/TIDAK SESUAI

dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI

NIP.19670918 200212 1 002
GIATAN

UPTD
IAL PUSKESMAS GONDANG

APRIL MEI JUNI

P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini ini T/S T P bln ini ini T/S T P bln ini ini T/S
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini

0 0 TS 24 0 0 TS 24 0 0 TS
0 0 TS 4 0 0 TS 4 0 0 TS
0 0 TS 2 0 0 TS 2 0 0 TS
0 0 TS 0 0 0 TS 0 0 0 TS
0 0 TS 0 0 0 TS 0 0 0 TS
0 0 TS 0 0 0 TS 0 0 0 TS
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini
 APRIL MEI JUNI
P sd bln P sd bln P sd bln
P bln ini T/S T P bln ini T/S T P bln ini T/S
ini ini ini

PJ UKM ESENSIAL

ADY SUGIARTO, AMd.Kep

NIP.19680113 199003 1 004
 REKAP MONITORING KEGIATAN

Program :
Tgl/Bulan :
Tahun : 2017
UPTD
KABUPATEN BOJONEGORO PROGRAM UKM ESENSIAL PUSKESMAS GONDANG

Dilaporkan tiap bulan

PROMKES KESLING KIA - KB GIZI
NO NAMA PROGRAM KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN
W PELK PER LOK/S W PELK PER LOK/S W PELK PER LOK/S W PELK PER

I PROMKES

Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1 Rumah Tangga yang dikaji

2 Institusi Pendidikan yang dikaji

3 Institusi Kesehatan yang dikaji

4 Tempat-tempat Umum (TTU) yang dikaji

5 Tempat-tempat Kerja yang dikaji

6 Pondok Pesantren yang dikaji

Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Indikator PHBS

Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS

2
(Klasifikasi IV)

Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Indikator PHBS

3
(Klasifikasi IV)

Tempat-tempat Umum (TTU) yg memenuhi 6 indikator PHBS

4 (Klasifikasi IV)

Tempat-tempat Kerja yang memenuhi 8-9 / 7-8 Indikator PHBS

5
Tempat-tempat Kerja (Klasifikasi IV)
 Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Indikator PHBS
6
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)

Intervensi / Penyuluhan

1 Kegiatan Intervensi pada kelompok Rumah Tangga

2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan

3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan

4 Kegiatan Intervensi pada Institusi TTU

5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja

6 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren

Pengembangan UKBM

1 Pembinaan Posyandu

2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu

3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri)

4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes

Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif

1 Penyuluhan NAPZA

Pengembangan Desa Siaga Aktif

1 Desa Siaga Aktif

2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri)

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif

Promosi Kesehatan

1 Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi Kesehatan

Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan

2
Jaringannya (Sasaran Masyarakat)

Promosi Kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bidang

3
kesehatan (Kegiatan di luar gedung Puskesmas)

Program Pengembangan
 Poskesdes beroperasi dengan srata Madya, Purnama dan
1
Mandiri

2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren

3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK

4 Poskestren Purnama dan Mandiri

5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM

II KESLING

Penyehatan Air

1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan

3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB

Penyehatan Makanan dan Minuman

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan

Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1 Pembinaan Sanitasi Perumahan dan Sanitasi Dasar

2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan

Penyehatan Air

1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan

3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB

Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

1 Pembinaan Sarana TTU

2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan

Yankesling (Klinik Sanitasi)

1 Konseling Sanitasi

2 Inspeksi Sanitasi PBL

 3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

Masyarakat
1 Rumah tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat

2 Desa/Kelurahan yang sudah ODF

3 Jamban Sehat

4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

III PROGRAM KIA - KB

Kesehatan Ibu

1 Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K4)

2 Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Pn)

Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan di fasilitas

3
Kesehatan

4 Pelayanan Nifas oleh Tenaga Kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK)

Kesehatan Bayi

1 Pelayanan kesehatan neonatus pertama (KN1)

2 Pelayanan kesehatan neonatus 0-28 hari (KN lengkap)

3 Penanganan komplikasi neonatus

4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan

Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12-59 bulan)

2 Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60-72 bulan)

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan

1
pemeriksaan penjaringan kesehatan

Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan

2
pemeriksaan penjaringan kesehatan

Sekolah setingkat SMA/SMK/SMALB yang melaksanakan

3
pemeriksaan penjaringan kesehatan
 Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa penjaringan
4
kesehatan

Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa

5
penjaringan kesehatan

Murid kelas X setingkat SMA/SMK/SMALB yang diperiksa

6
penjaringan kesehatan

7 Pelayanan Kesehatan Remaja

Pelayanan Kesehatan Keluarga Berencana (KB)

1 KB Aktif (Contraceptive Prevalence Ratel/CPR)

2 Peserta KB Baru
3 Akseptor KB Drop Out
4 Peserta KB mengalami komplikasi
5 Peserta KB mengalami efek samping
6 PUS dengan 4 T ber KB
7 KB pasca persalinan
8 Ibu Hamil yang diperiksa HIV

IV GIZI

Pelayanan Gizi Masyarakat

Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11

1
bulan

Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada balita umur12-

2
59 bulan 2 kali setahun

3 Pemberian 90 tablet Besi pada Ibu Hamil

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri

2 Pemberian PMT-P pada balita kurus

3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan

Pemantauan Status Gizi

Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar

1
tatalaksana gizi buruk
 2 Cakupan penimbangan balita D/S

3 Balita naik berat badannya (N/D)

4 Balita Bawah Garis Merah (BGM)

5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium

V P2P

Diare

1
Cakupan pelayanan Diare Balita ( Tos = 20%x843 : 1000 x jml
balita )

2 Angka penggunaan oralit ( Tos : jml capaian )

3
Angka penderita diare balita yang diberi tablet Zinc ( Tos : jml
capaian )

ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

1
Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita( Tos : 4.45 % x
jml balita )

Kusta

1
Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus baru kusta ( Tos : jml
kusta x 25 org )

2
Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin ( Tos : jml kusta
baru )

3 RFT penderita kusta ( Tos : Jml PB 2016 + jml MB 2015 )

Penderita baru pascapengobatan dengan scorekecacatannya
4 tidak bertambah atau tetap ( Tos : jml PB 2016 + jml MB 2015
yg di RFT )

5
Proporsi kasus defaulter Kusta ( Tos : jml PB 2016 + jml MB
2015 )
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi
6 ( Tos : jml nakes ds endemis = desa yg 3 th berturut2 ada kasus
kusta )

7
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi (
Tos : jml kader desa endemis )

8
Proporsi SD/MI di desa endemis Kusta dilakukan screening
Kusta ( Tos : jml SD?MI ds Endemis )

Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1
Penemuan suspect px TB ( Tos= 303/100.000x jml
pnddkx10x45% )
2
Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan
kontak ( Tos : jml TB BTA (+) )

3
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif ( Tos :
jml TB BTA (+) diobati tribln I )

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1 Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau

penyuluhan HIV/AIDS

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Angka Bebas Jentik (ABJ) ( Tos : jml rumah diperiksa jentik.

1
100 rmh/desa )

2 Penderita DBD ditangani

3 Cakupan PE kasus DBD

Malaria

1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD

2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT)

3 Penderita positif Malaria yang di follow Up

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yg berindikasi

Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)

2 UCI Desa
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD
4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49th)
7 Imunisasi TT2 plus Bumil (15-49th)
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin
9 Ketersediaan catatan stok vaksin
10 Laporan KIPI Zero reporting/KIPI Non serius
 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1 Laporan STP yang tepat waktu

2 Kelengkapan laporan STP
3 Laporan CI tepat waktu
4 Kelengkapan laporan CI
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
7 Grafik trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah

Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam

8 waktu < 24 jam

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Desa/Kel yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM

Perempuan usia 30-50th yang di deteksi dini kanker cervix dan

2
payudara

3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR

Penduduk usia > 15th yang melakukan pemeriksaan tekanan

4
darah

5 Penduduk usia > 18th yang melakukan pemeriksaan gula darah

Obesitas/IMT pada usia > 15th yang melakukan pemeriksaan

6
IMT

Keterangan
Mengetahui
S : SESUAI P:PENCAPAIAN WAMENTU PJ UKM ESENSIAL

S/TS : SESUAI/TIDAK SESUAI

dr. DJATMIKO LAKSONO WEDI ADY SUGIARTO, AMd.Kep

NIP.19670918 200212 1 002 NIP.19680113 199003 1 004
KESMAS GONDANG

GIZI P2P
KETEPATAN KETEPATAN
LOK/S W PELK PER LOK/S
UKM ESENSIAL

GIARTO, AMd.Kep
680113 199003 1 004