Petunjuk Penggunaan Form Pedoman Penilaian Kinerja Unit

Pelayanan Publik

Penilaian dibagi atas 9 (sembilan) komponen penilaian:

1.   Penilaian Visi, Misi, dan Motto
Jumlah pertanyaan = 3 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 5 %
Jumlah Total, Nilai Maximum = 50; Minimum = 0
2.   Standar Pelayanan dan Maklumat Pelayanan
Jumlah pertanyaan = 2
Bobot Nilai Total = 25 %
Jumlah Total, Nilai Maximum = 250; Minimum = 0
3.   Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
Jumlah pertanyaan = 4 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 10 %
Jumlah Total, Nilai Maximum = 100; Minimum = 0

4.   Sumber Daya Manusia

Jumlah pertanyaan = 6 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 17%
Jumlah Total, Nilai Maximum = 170; Minimum = 0
5.   Sarana dan Prasarana Pelayanan
Jumlah pertanyaan = 3 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 8%
Jumlah Total, Nilai Maksimum = 80; Minimum = 0

6.    Penanganan Pengaduan

Jumlah Pertanyaan = 4 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 10%
Jumlah Total, Nilai Maksimum = 100; Minimum = 0
7. Indeks Kepuasan Masyarakat
Jumlah Pertanyaan = 4 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 10%
Jumlah Total, Nilai Maksimum = 100; Minimum = 0

8.    Sistem Informasi Pelayanan Publik

Jumlah Pertanyaan = 3 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 7%
Jumlah Total, Nilai Maksimum = 70; Minimum = 0

9.    Produktivitas dalam pencapaian target pelayanan

Jumlah Pertanyaan = 2 pertanyaan
Bobot Nilai Total = 8%
Jumlah Total, Nilai Maksimum = 80; Minimum = 0

TOTAL NILAI MAKSIMUM = 1000

SKOR AKHIR = TOTAL NILAI : 10
= ......................................
Teknik penilaian dilakukan dengan cara sederhana, yaitu dengan
menjumlahkan nilai-nilai perolehan sesuai kondisi di lapangan yang
didukung oleh pembuktian, baik dalam bentuk dokumen, hasil
wawancara, serta melalui pengamatan langsung.
 TABEL PENILAIAN KINERJA UNIT PELAYANAN PUBLIK

NO KOMPONEN PENILAIAN INDIKATOR JUMLAH DAN KONDISI LAPANGAN NILAI CAPAIAN

SASARAN
a. Mengacu UU 25/2009 dan dijabarkan dalam perencanaan 25
(1.1) Adanya visi dan misi yang
dijabarkan dalam perencanaan b. Mengacu UU 25/2009 dan tidak dijabarkan dalam perencanaan 15
(Renstra Renja mengacu UU Visi dan Misi 25
Nomor 25 Tahun 2009 tentang c. Tidak mengacu UU 25/2009 dan dijabarkan dalam perencanaan 10
Pelayanan Publik d. Tidak mengacu UU 25/2009 dan tidak dijabarkan dalam perencanaan 0
Visi-Misi-Motto
1.1 – 1.3 a. Ada, dipahami, dan memotivasi pelaksana 15
1 (bobot 5%) (1.2) Penetapan motto pelayanan yang
Nilai mampu memotivasi pegawai untuk Motto b. Ada, tidak dipahami pelaksana 5 15
maksimum: 50 memberikan pelayanan terbaik
c. Tidak ada 0
a. Diumumkan secara luas melalui berbagai media massa 10
(1.3) Motto pelayanan diumumkan secara Pengumuman
luas kepada pengguna layanan Motto b. Diumumkan terbatas 7 7
c. Tidak diumumkan 0
a. Standar Pelayanan untuk semua jenis pelayanan mengacu UU 25/2009 200
(2.1) Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan yang Standar b. Standar Pelayanan tidak semua jenis atau tidak sepenuhnya mengacu UU 25/2009 100
Standar Pelayanan 200
dan Maklumat Pelayanan mengacu Undang-undang Nomor 25 Tahun Pelayanan c. Standar Pelayanan sama sekali tidak mengacu UU 25/2009 50
2 2.1 – 2.2 2009 tentang Pelayanan Publik
(Bobot 25%) d. Tidak ada Standar Pelayanan 0
Nilai maksimum: 250
(2.2) Maklumat Pelayanan yang Maklumat a. Disusun dan dipublikasikan 50
50
dipublikasikan Pelayanan b. Tidak ada Maklumat pelayanan 0
a. Sertifikat mencakup semua jenis pelayanan mengacu UU 25/2009 25
(3.1) Memiliki sertifikat ISO 9001:2008
dalam menyelenggarakan pelayanan
Sertifikat ISO b. Sertifikat tidak mencakup semua jenis pelayanan atau tidak sepenuhnya
publik dengan ruang lingkup semua 9001:2008 mengacu UU 25/2009 10 0
jenis mengacu UU 25/2009
c. Tidak memiliki 0
a. SMM mencakup semua jenis pelayanan mengacu UU 25/2009 25
(3.2) Menerapkan Sistem Manajemen b. SMM tidak mencakup semua jenis pelayanan atau tidak sepenuhnya
Mutu (SMM), namun tidak memiliki SMM mengacu UU 25/2009 10 25
Sistem, Mekanisme, dan sertifikat ISO 9001:2008
Prosedur 3.1-3.4
3 (Bobot 10%) c. Tidak menerapkan 0
Nilai maksimum: 100
(3.3) Penetapan Standar Operasional a. Ada, dan diterapkan 25
Prosedur (SOP) SOP 25
 Prosedur 3.1-3.4
3 (Bobot 10%)
Nilai maksimum:
NO KOMPONEN 100
PENILAIAN INDIKATOR JUMLAH DAN KONDISI LAPANGAN NILAI CAPAIAN
(3.3) Penetapan Standar Operasional SASARAN
Prosedur (SOP)
SOP b. Ada, tidak diterapkan 10 25
c. Tidak ada 0
a. Ada, dan dipampangkan 25
(-3.4) Penetapan uraian tugas
yang jelas Uraian tugas b. Ada, dan tidak dipampangkan 10 10
c. Tidak ada uraian tugas 0
a. Ada, dan diterapkan 30
(4.1) Penetapan dan penerapan pedoman
kode etik pegawai Kode etik b. Ada, tidak diterapkan 10 30
c. Tidak ada 0
a. Baik 30
(4.2) Sikap dan perilaku pegawai dalam Sikap dan
memberikan pelayanan kepada pengguna b. Cukup 10 30
perilaku
layanan
c. Kurang 0
a. Disiplin 30
(4.3) Tingkat kedisiplinan pegawai dalam
memberikan pelayanan kepada pengguna Kedisiplinan b. Kurang disiplin 10 30
layanan
c. Tidak disiplin 0
Sumber Daya Manusia (4.1
– 4.6) a. Responsif 30
4 (Bobot 17%) (4.4) Tingkat kepekaan/ respon pegawai
dalam memberikan pelayanan kepada Responsivitas b. Kurang responsif 10 30
Nilai maksimum: 170 pengguna layanan
c. Tidak responsif 0
a. Terampil 25
(4.5) Tingkat keterampilan pegawai dalam
memberikan pelayanan kepada pengguna Keterampilan b. Kurang terampil 10 25
layanan
c. Tidak terampil 0

a. Ada, sesuai kebutuhan 25

(4.6) Penetapan kebijakan pengembangan
pegawai dalam rangka peningkatan
keterampilan/ profesionalisme pegawai Pengembanga
n b. Ada, tidak sesuai kebutuhan
pegawai 10 25
dengan tujuan meningkatkan kualitas
pelayanan kepada pengguna Pelayanan
c. Tidak ada 0

a. Dipergunakan secara optimal 30

(5.1) Sarana dan prasarana yang
Sarana dan
dipergunakan untuk proses pelayanan Prasarana 30
telah didayagunakan secara optimal

Sarana dan Prasarana

Pelayanan (5.1-5.3)
NO KOMPONEN PENILAIAN INDIKATOR JUMLAH DAN KONDISI LAPANGAN NILAI CAPAIAN
SASARAN
(5.1) Sarana dan prasarana yang Sarana dan
dipergunakan untuk proses pelayanan Prasarana b. Dipergunakan, tidak optimal 15 30
telah didayagunakan secara optimal
c. Tidak dipergunakan 0

(5.2) Sarana dan prasarana pelayanan yang a. Sangat Bersih 30

Sarana dan Prasarana
tersedia memberikan kenyamanan kepada
5 Pelayanan (5.1-5.3) pengguna layanan (perhatikan: kebersihan, Kebersihan 15
(bobot 8%) kesederhanaan, kelayakan dan b. Bersih 15
Nilai maksimum: 80 kemanfaatan)
c. Tidak bersih 0
a. Ada, dan efektif 20
(5.3) Sarana pengaduan (Kotak Sarana
pengaduan, loket pengaduan, telepon tol, Pengaduan b. Ada, tidak efektif 10 10
email dan lainnya)
c. Tidak ada 0
a. Ada, dan dikelola dengan baik 30
(6.1) Sistem/prosedur pengelolaan Sistem
pengaduan pengguna layanan Pengaduan b. Ada, tidak dikelola dengan baik 10 10

c. Tidak ada 0
(6.2) Petugas khusus/ unit yang Petugas a. Ada 30
menangani pengelolaan pengaduan pengaduan 0
b. Tidak ada 0
Penanganan Pengaduan
6.1-6.4 a. 71% - 100 % diselesaikan 20
6
(bobot 10%)
Nilai maksimum: 100 (6.3) Persentase jumlah pengaduan yang Jumlah b. 51% - 70% diselesaikan 10
10
dapat diselesaikan pengaduan
c. 10% - 50% diselesaikan 5
d. < 10% diselesaikan 0
(6.4) Pengelolaan pengaduan yang a. Mengacu 20
mengacu Peraturan Menteri PAN-RB Pengelolaan 20
Nomor 13 Tahun 2009 dalam rangka pengaduan
peningkatan kualitas pelayanan b. Tidak mengacu 5

a. Dilaksanakan untuk seluruh jenis pelayanan 25

(7.1) Pelaksanaan survei IKM dalam Survei IKM 10
periode penilaian b. Dilaksanakan untuk sebagian jenis pelayanan 10
c. Tidak dilaksanakan 0
a. Mengacu untuk seluruh jenis pelayanan 25
Indeks Kepuasan (7.2) Survei IKM yang dilakukan yang Survei IKM b. Mengacu untuk sebagian jenis pelayanan 10 10
Masyarakat 7.1-7.4 mengacu Kepmenpan 25 Tahun 2004
7 (bobot 10%) dalam periode penilaian.
Nilai maksimum:
100
NO KOMPONEN PENILAIAN INDIKATOR JUMLAH DAN KONDISI LAPANGAN NILAI CAPAIAN
Indeks Kepuasan (7.2) Survei IKM yang dilakukan yang Survei IKM
SASARAN 10
Masyarakat 7.1-7.4 mengacu Kepmenpan 25 Tahun 2004
7 (bobot 10%) dalam periode penilaian. c. Tidak mengacu 0
Nilai maksimum:
100 a. 80 -100 25
Rata-rata Skor
(7.3) Rata –rata skor IKM yang diperoleh b. 60 – 79 10 10
IKM
c. < 60 0
7.4) Tindak lanjut dari hasil a. Ada tindak lanjut 25
Tindak lanjut 25
survei IKM
b. Tidak ada tindak lanjut 0
a. Ada, berfungsi dan di-update 25
(-8.1) Sistem informasi pelayanan Sistem 0
secara Elektronik Informasi b. Ada, berfungsi sebagian dan sebagian di- update 10
c. Tidak ada 0
Sistem Informasi (8.2) Penyampaian informasi
8
Pelayanan Publik 8.1- pelayanan publik kepada pengguna Penyampaian a. Ada 20
20
8.3(bobot 7%) Nilai informasi
maksimum: 70 layanan b. Tidak ada 0
a. Sangat terbuka 25
(8.3) Tingkat keterbukaan informasi Keterbukaan
b. Terbuka 10 10
pelayanan kepada pengguna layanan informasi
c. Tidak terbuka 0
a. Ada 40
(9.1) Penetapan target kinerja pelayanan Target kinerja 40
b. Tidak ada 0
Produktivitas dalam
pencapaian target a. Tercapai/Melampaui (> 100%) 40
9 Pelayanan 9.1-9.2
( bobot 8%) Pencapaian b. Tidak Tercapai (80%-99%) 30
Nilai maksimum: 80 (9.2) Tingkat Pencapaian target kinerja Target kinerja 20
c. Tidak Tercapai (40%-79 %) 20
d. Tidak tercapai (<40%) 0
TOTAL NILAI MAKSIMAL 1000 76.7
 PENILAIAN INDIKATOR KINERJA PONKESDES TAHUN : 2022

DESA : KRONDONAN
NAMA PONKESDES : KRONDONAN
NAMA PUSKESMAS INDUK : GODANG
KABUPATEN : BOJONEGORO

NO INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL TARGET ( % ) HASIL ( % ) SUB VARIABEL ( SV ) VARIABEL ( V )

( H/T X 100 ) RERATA SV

1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN 80.72

a. Kriteria Desa Siaga Aktif Desa / Kel yg mudah mengakses Yankes,
mengembangkan UKBM, Melaksanakan
Surveilens berbasis masyarakat.
Kedaruratan kesehatan & penanggulangan
bencana, serta menerapkan PHBS
AKTIF 1
Kriteria : MANDIRI
Aktif PRATAMA :
Aktif MADYA :
Aktif PURNAMA :
Aktif MANDIRI :

b. Cakupan Rumah Tangga Jml rumah yg sehat di satu wil.kerja pd kurun

Sehat waktu tertentu dibagi jml seluruh rumah yg disurvei 852 700 82.16
di satu wil.kerja pd kurun waktu yg sama
c. Cakupan Penyuluhan jml penyuluhan kesehatan yg
pada kelompok dilakukan pd kelompok di satu wil. kerja pd kurun waktu tertentu 24 24 100.00
KETERANGAN [hasil dan Target berupa angka Riil (bukan %)]
d. Cakupan Posyandu Puri jml Posyandu dg srata Purnama &
Mandiri di satu wil.kerja dlm kurun
5 3 60.00
waktu tertentu

242.16
2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 82.16
Rumah Sehat Jml bangunan tempat tinggal yg
1. Komponen Rumah memenuhi kebutuhan fisologis,
2. Sarana Sanitasi mencegah terjadinya penularan 852 700 82.16
3. Perilaku Penghuni penyakit& kecelakaan di satu wil.
 852 700 82.16
NO INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL TARGET ( % ) HASIL ( % ) SUB VARIABEL ( SV ) VARIABEL ( V )
4. Binatang Peliharaan kerja pd kurun waktu tertentu
82.16
3 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU & ANAK 105.87
a. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu 104.44
a.1 Cakupan K 1 kontak pertama kali ibu hamil dg
pet. kesehatan untuk mendapat
pely.ANC sesuai standar minimal 7
tanpa memandang umur kehamilan 48 48 100.00

a.2 Cakupan kunjungan ibu hamil yg telah memperoleh pely.antenatal

Ibu Hamil K 4 sesuai dg standar minimal 4 kali di satu 48 48 100.00
wil.kerja pd kurun waktu tertentu
a.3 Cakupan komplikasi ibu dg komplikasi kebidanan di satu wil.kerja pd kurun waktu
kebidanan yang tertentu yg mendpt penaganan definitive sesuai standar oleh
9 11 122.22
ditangani tenaga kesehatan terlatih pd tingkat pely.dasar & rujukan
(Polindes,Pusk,Pusk Poned,RB,RSIA/RSB,RSU,RSU PONEK)
a.4 Cakupan pertolongan ibu bersalin yg mendapatkan pertolongan persalinan
persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan yg memiliki kompetensi kebidanan
kesehatan yang memiliki di satu wil.kerja pd kurun waktu tertentu 95 95 100.00
kompetensi kebidanan

a.5 Cakupan pelayanan pely.kpd ibu& neonatal pd masa

91 91 100.00
Ibu Nifas 6 jam sampai dg 42 hari pasca persainan sesuai standar
522.22
b Pelayanan Kesehatan Anak 105.49
b.1 Cakupan kunjungan kontak pertama kali neonatal (umur 6-48 jam )
Neonatal KN-1 dg petugas kesehatan untuk 91 91 100.00
mendpt pelayanan neonatal sesuai standar
b.2 Cakupan pelayanan pely. Kepada neonates pd masa
Nepnatal (KN lengkap) 6 jam s/d 28 hari setelah kelahiran 91 91 100.00
sesuai standar
b.3 Cakupan Neonatal neonatus dg komplikasi di satu wil.kerja pd kurun waktu
dengan komplikasi tertentu yg ditangani sesuai standar oleh tenaga
5 5 100.00
yang ditangani kesehatan terlatih diseluruh sarana pely. Kesehatan
NO INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL TARGET ( % ) HASIL ( % ) SUB VARIABEL ( SV ) VARIABEL ( V )
b.4 Cakupan kunjungan cakupan bayi post neonatal yg mendpt pely.kesehatan sesuai dg
Bayi standar oleh dokter,bidan & perawat yg memiliki kompetensi klinis 91 91 100.00
kesehatan, paling sedikit 4 x disatu wil.kerja pd kurun waktu tertentu
b.5 Cakupan pelayanan anak balita (12-59 bln) yg mendpt pely.pemantauan pertumbuhan
Anak Balita minimal 8 x setahun, pemantauan perkembangan 158 158 100.00
minimal 2 x setahun, pemberian Vit A 2 x setahun
b.6 Cakupan Manajemen kunj.balita sakit difasilitas kesehatan
Terpadu Balita Sakit dasar yg dilayani dg tatalaksana
85 120 141.18
(MTBS) Manajemen Terpadu Balita Sakit

b.7 Cakupan pelayanan cakupan pely.anak prasekolah (60-

Anak Pra Sekolah 83 bln) yg mendpt pely.pemantauan
pertumbuhan minimal 8 x setahun 73 75 102.74
& pemantauan perkembangan
2 x setahun
b.8 Cakupan penjaringan Cakupan siswa SD & setingkat yg diperiksa kesehatannya
kesehatan siswa SD oleh tenaga kesehatan / tenaga terlatih (guru UKS'/dokter kecil) 72 72 100.00
& siswa setingkat melalui penjaringan 'kesehatan di satu wil.kerja pd kurun waktu tertentu
843.92
c Pelayanan Keluarga Berencana 107.66
Cakupan peserta jml peserta KB baru & lama yg masih aktif memakai alokon terus
548 590 107.66
KB Aktif menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan / mengakhiri kesuburan
107.66
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 100.00
a. Pemberian kapsul jml bayi (6-11 bln) mendpt kapsul
vitamin A pada Bayi Vit A biru (100.000 IU) di satu wil.
40 40 100.00
( 6-11 ) bulan kerja pd kurun waktu tertentu

b. Pemberian kapsul jml anak balita (12-59 bln) mendpt

vitamin A pada Anak kapsul Vit A merah (200.000 IU)
162 162 100.00
Balita ( 12-59 ) bulan 2 x pertahun disatu wil.kerja pd
kurun waktu tertentu
c. Pemberian tablet jml ibu hamil yg selama kehamilannya
tambah darah (Fe) pada mendpt tablet besi sebanyak 90 tablet
50 50 100.00
Ibu Hamil disatu wil.kerja pd kurun waktu tertentu

d. Cakupan pemberian jml balita (6-24 bln) BGM yg mendpt

46 46 100.00
NO INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL TARGET ( % ) HASIL ( % ) SUB VARIABEL ( SV ) VARIABEL ( V )
makanan pendamping PMT pemulihan selama 90 hari di satu
ASI pada usia 6-24 bulan wily. Kerja pd kurun waktu tertentu
46 46 100.00
yang dibawah garis
merah (BGM)

e. Cakupan Balita Gizi jml balita Gizi buruk (˂-3 SD indeks BB

Buruk mendapat /TB)yg ditemukan & mendpt perawatan
0 0 #DIV/0!
perawatan sesuai standar disatu wil.kerja pd
kurun waktu tertentu
f Kasus Balita Gizi Buruk jml kasus balita gizi buruk (˂-3 SD indeks
yang ditemukan BB/TB) yg ditemukan disatu wil.kerja 0 0 #DIV/0!
pd kurun waktu tertentu
g Cakupan penimbangan jml balita yg ditimbang disatu wil.kerja
158 158 100.00
D/S pd kurun waktu tertentu
500.00
5 UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR 62.77
a. Cakupan Desa/Kel Desa yg memenuhi kriteria dg mencapai target minimal
UCI (Universal Child yaitu akses (cak. BCG,DPT-HB 1 & Polio1 ≥ 95%)
1 1 100.00
Imunizaton) serta kelengkapan perlindungan (DPT-HB2, DPT-HB 3, Polio 2,
Polio 3, Polio 4 & Campak ≥ 90%)
b. Imunisasi Dasar Lengkap jml bayi usia ˂ 1 th yg mendpt imunisasi
pada bayi usia ˂ 1 tahun dasar lengkap (BCG 1 x, Polio 4 x, &
(BCG 1 kali,DPT-HB 3 kali, Campak 1 x) ditambah perlindungan dini
Polio 4 kali, Campak dg imunisasi Hepatitis B ˂ 7 hari disatu
40 40 100.00
1 kali) ditambah perlin- wil.kerja pd kurun waktu tertentu
dungan dini imunisasi
Hepatitis B ˂ 7 hari

c. Cakupan Desa/Kel Desa/Kel yg mengalami KLB & dilakukan

mengalami KLB yang Penyelidikan Epidemiologi ˂ 24 jam
dilakukan Penyelidikan oleh Ponkesdes thd KLB pd periode 0 0 #DIV/0!
Epidemiologi ˂ 24 jam waktu tertentu

d. Penemuan Penderita jml penderita Pneumonia Balita yg ditemukan

Pneumonia Balita dlm periode tertentu dari perkiraan penderita 16 0 0.00
Pneumonia Balita di wil. Kerja tertentu
e. Penemuan Penderita jml penderita Diare yg ditemukan dlm
124 120 96.77
NO INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL TARGET ( % ) HASIL ( % ) SUB VARIABEL ( SV ) VARIABEL ( V )
Diare periode tertentu dari perkiraan
124 120 96.77
penderita Diare di wil.kerja tertentu

f. Penemuan Suspek jml suspek penderita TB paru yg

penderita TB Paru positif harus ditemukan
28 1 3.57

g. Penemuan penderita jml penderita Kusta (+) baru yg ditemukan

Kusta Baru diantara seluruh suspek penderita 0 0 #DIV/0!
kusta yg ditemukan
h. Penemuan Kasus Suspek jml penderita & tersangka DBD yg
penderita DBD yang dirujuk diantara seluruh penderita &
dirujuk tersangka DBD yg ditemukan 0 0 #DIV/0!

i. Angka Bebas Jentik persentasi rumah & atau tempat umum

852 650 76.29
(ABJ) yg tidak ditemukan jentik pd pemeriksaan jentik berkala
376.64
6 UPAYA PENGOBATAN DASAR 76.75
Jumlah kunjungan kasus jml kunj.kasus baru & kasus lama yg dilayani petugas Ponkesdes pd kurun waktu tertentu 757 581 76.75
76.75
7 UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 24.69
Keluarga rawan dibina keluarga yg mempunyai anggota yg rentan thd masalah kesehatan
terutama keluarga yg mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
(termasuk balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis menular 81 20 24.69
maupun tdk menular yg dibina oleh perawat & bidan di satu wil.pd
kurun waktu tertentu dari perkiraan jml keuarga rawan
24.69
NILAI INDIKATOR KINERJA 76.14
 PENILAIAN PELAYANAN WELAS ASIH PETUGAS PONKESDES TAHUN : ……………………

PERAWAT / BIDAN : ..........................................................

DESA : …………………………………….
NAMA PONKESDES : …………………………………….
NAMA PUSKESMAS INDUK : …………………………………….
KABUPATEN : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI SKOR PENCAPAIAN

PERAWAT BIDAN
I KOMITMEN LAYANAN WELAS ASIH
1. SIKAP
Sopan dalam bertutur kata, berpakaian , a memenuhi 7 - 9 kriteria 2 2 2
tingkah laku dan mampu menempatkan diri dg b memenuhi 4 - 6 kriteria 1
baik c memenuhi 0 - 3 kriteria 0
Kriteria :
1 Menyambut pasien dg ramah
2 Mengucapkan salam 3 S ( senyum, salam, sapa )
contoh menyapa : " Selamat pagi bpk ibu ada yg bisa saya bantu "
3 Tidak berkata kasar dan membentak dlm situasi apapun
4 Memakai seragam / pakaian sesuai aturan kepegawaian
5 Model pakaian menarik dan sesuai aturan kepegawaian
6 Tampilan diri menarik dan penuh semangat
7 Menghargai klien
8 Familiar
9 Bisa diterima dilingkungan kerja, pasien dan masyarakat

2 TANGGUNG JAWAB
a Tidak menyalahkan orang lain,tidak berbelit - a memenuhi 7 - 9 kriteria 2 2 2
belit, berani mengakui kesalahan dan b memenuhi 4 - 6 kriteria 1
kelemahan diri sendiri c memenuhi 0 - 3 kriteria 0
Kriteria :
1 Melaksanakan pekerjaan sesuai tugas pokok, fungsi
dan kewenangannya
2 Masuk kerja sesuai jam yang telah ditentukan
Jam Kerja :
Senin - Kamis : 07.00 s/d 14.00
Jum"at : 07.00 s/d 11.00
Sabtu : 07.00 s/d 11.30
Jam Pelayanan :
Dalam Gedung : Senin - Kamis : 07.30 s/d 11.00
Jum"at - Sabtu : 07.30 s/d 11.00
Luar Gedung : Senin - Kamis : 11.00 s/d 14.00
Jum"at : 10.00 s/d 11.00
Sabtu : 10.00 s/d 11.30

3 Selalu ijin bila berhalangan masuk kerja

4 Membuat pencatatan dan pelaporan tepat waktu
5 Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
6 Ada keterangan berupa tulisan yg ditempel ditempat yang mudah
dilihat dan dibaca bila ada kegiatan diluar ponkesdes
7 Ada Akses yang mudah dihubungi bila dibutuhkan dlm kondisi darurat
atau koordinasi dalam pelayanan ( Misal : hp, bbm dll )
8 Menguasai wilayah kerja dan permasalahan menonjol / Risti
9 Mau mengakui kesalahan

3 INISIATIF dan RESPONSIF

Membuat langkah pertama atau mengusahakan a memenuhi 5 - 6 kriteria 2 1 1
langkah dalam memecahkan masalah , b memenuhi 3 - 4 kriteria 1
Berani mengambil resiko, cepat membaca gejala c memenuhi 0 - 2 kriteria 0
dan menentukan skala prioritas pemecahan masalah
Kriteria :
1 Menampilkan kegiatan kegiatan baru yang menunjang program
2 Mengembangkan program program yang ada
3 Merespon dengan cepat bila ada kejadian / kasus kasus
menonjol diwilayah kerja
misal : DBD, Risti bumil, Risti Neonatal, Gizi buruk , penyakit penyakit
berat , bencana alam dll
4 Cepat membuat analisa dan pemecahan masalah kasus kasus
menonjol diwilayah kerja
5 Mengambil inisiatif cepat untuk berkoordinasi dg pihak terkait
dalam menyelesaikan masalah masalah menonjol
6 Merespon dengan cepat keluhan publik terkait dengan layanan
dan kejadian menonjol
 4 MELAYANI
a Berfikir tentang orang lain, mampu mendengar a memenuhi 7 - 9 kriteria 2 2 2
mau memahami,peduli dan empati. b memenuhi 4 - 6 kriteria 1
c memenuhi 0 - 3 kriteria 0
Kriteria :
1 Mempersilahkan dan mengarahkan pasien sesuai kebutuhan
2 Mau mendengar, memahami dan menghargai keluhan pasien
3 Memberikan penjelasan kpd pasien dengan bahasa yg mudah
dimengerti dan tidak menyinggung perasaan
4 Memberi jalan keluar terbaik bagi masalah pasien
5 Melaksanakan pelayanan sesuai protap dg sepenuh hati
6 Melakukan evaluasi terhadap pelayanan yang dilakukan
7 Merespon dengan cepat keluhan yang diakibatkan dari pelayanan
yang telah diberikan
8 Memberi solusi terbaik atas keluhan pasien yg diakibatkan
dari pelayanan yang telah diberikan
9 Bersedia minta maaf bila pelayanan dirasa kurang berkenan

5 NAVIGASI
Memiliki kemampuan membawa Ponkesdes a memenuhi 7 - 9 kriteria 2 2 2
ketujuan, bekerja sama dg rekan kerja,TOMA,TOGA b memenuhi 4 - 6 kriteria 1
pemerintah desa, lintas program & lintas sektor c memenuhi 0 - 3 kriteria 0
Kriteria :
1 Menjalin kerja sama yang baik dengan rekan sekerja
2 Menjalin kerja sama yang baik dengan BIKOR / Perawat Koordinator
3 Menjalin hubungan baik dengan pimpinan puskesmas
4 Menjalin hubungan baik dengan TOMA / TOGA
5 Menjalin hubungan baik dg Pemerintah Desa
6 Menjalin hubungan baik dg Lintor / Linprog
7 Membuat rencana kerja bulanan, tahunan
8 Membuat Roadmap gambaran ponkesdes 5 tahun yg akan datang
9 Membuat Analisa capaian indikator kinerja

JUMLAH SKOR PENCAPAIAN PERAWAT 9

SKOR AKHIR ( JML SKOR X 10 ) 90
JUMLAH SKOR PENCAPAIAN BIDAN 9
SKOR AKHIR ( JML SKOR X 10 ) 90

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI SKOR PENCAPAIAN

II SARANA PRASARANA LAYANAN WELAS ASIH
A BANGUNAN
1. Luas Bangunan
a ≥ 49 m2 2
b 36 m2 - 48 m2 1
2
c ≤ 35 m2 0

2. Jenis Bangunan
a Permanen 2
b Semi Permanen 1
2
c Tidak Permanen 0

3. RUANGAN
A R Tunggu
a Bersih dan tertata rapi
Kriteria :
1. Bersih dan tertata rapi a memenuhi 5-7 kriteria 2
2. sampah terkelola dengan baik b memenuhi 2-4 kriteria 1
3. Tersedia tempat sampah c memenuhi < 2 kriteria 0
4. Lantai bersih dan tdk licin 2
5. Atap bersih / tdk ada sarang laba laba
6. Terdapat kursi tunggu dg kondisi baik dan nyaman
7. Ada Protap / SOP tata cara antre

b. Ada prioritas bagi penyandang disabilitas, lansia dan kel.Rentan

Kriteria :
1. Tersedia kursi roda a memenuhi 3-4 kriteria 2
2. Akses jalan masuk mudah dan nyaman (ada ram dan pegangan) b memenuhi 1-2 kriteria 1
1
3. Ada pegangan tangan di ruang tunggu c tidak ada 0
4. Pelayanan khusus (menjemput, menggandeng masuk dll )
b R.Pendaftaran dan Obat
a. Kriteria :
1. Bersih dan tertata rapi a memenuhi 7-10 kriteria 2
2. sampah terkelola dengan baik b memenuhi 3 - 6 kriteria 1
3. Tersedia tempat sampah c memenuhi < 3 kriteria 0
4. Lantai bersih dan tdk licin
5. Atap bersih / tdk ada sarang laba laba
2
6. 1 meja kerja
7. 2 kursi
8. 1 almari obat
9. 1 almari data
10. Ada Protap / SOP tata cara pendaftaran dan pemberian obat

c R. Poli Umum

a. Dinding a Ruang layanan berkeramik 2

b Ruang layanan tembok 1 1
c Ruang layanan kayu 0

b. Lantai a Keramik 2
b Tegel 1
2
c Plester 0

c. Pintu
Kriteria : a memenuhi 3 kriteria 2
1. Terbuat dari bahan yg aman dan kedap air b memenuhi 2 kriteria 1
2
2. Mudah dibuka dan ditutup c memenuhi 1 kriteria 0
3. Lebar pintu minimal 80 cm

d. Kebersihan
Kriteria :
1. Bersih dan tertata rapi a memenuhi 4 - 5 kriteria 2
2. sampah terkelola dengan baik b memenuhi 2 - 3 kriteria 1
2
3. Tersedia tempat sampah medis / non medis c memenuhi < 2 kriteria 0
4. Lantai bersih dan tdk licin
5. Atap bersih / tdk ada sarang laba laba

e. Mebellair
Kriteria :
1. 1 tempat tdr periksa a memenuhi 4 - 5 kriteria 2
2. 1 meja kerja b memenuhi 2 - 3 kriteria 1
2
3. 2 kursi c memenuhi < 2 kriteria 0
4. 1 meja instrumen
5. Wastafel

f. SOP / Protap
1. Pemeriksaan pelayanan poli umum a memenuhi 5-7 kriteria 2
2. Pencatatan dan pelaporan poli umum b memenuhi 2-4 kriteria 1
3. Pemberian obat secara Parenteral c memenuhi < 2 kriteria 0
4. Inventarisasi bahan habis pakai medis / non medis 1
5. Penyimpanan bahan habis pakai medis / non medis
6. Pelayanan administrasi rujukan
7. Cuci Tangan

g. SOP / Protap Pelayanan Gawat Darurat

1. Penanganan syok anafilaktik a memenuhi 7-10 kriteria 2
2. Managemen ABC b memenuhi 3-6 kriteria 1
3. Triase c memenuhi < 3 kriteria 0
4. Resusitasi
5. Pemasangan Infus dan Pemberian cairan
6. Penatalaksanaan luka
1
7. Pemberian injeksi melalui IV / IM / SC
8. Pemasanagan dan pelepasan khateter
9. Pemberian O2
10. Sterilisasi alat

4. R. Poli KIA / KB

a. Dinding a Ruang layanan berkeramik 2

b Ruang layanan tembok 1 1
c Ruang layanan kayu 0

b. Lantai a Keramik 2
2
 b Tegel 1
2
c Plester 0

c. Pintu
Kriteria : a memenuhi 3 kriteria 2
1. Terbuat dari bahan yg aman dan kedap air b memenuhi 2 kriteria 1
2
2. Mudah dibuka dan ditutup c memenuhi 1 kriteria 0
3. Lebar pintu minimal 80 cm

d. Kebersihan
1. Bersih dan tertata rapi a memenuhi 4 - 5 kriteria 2
2. sampah terkelola dengan baik b memenuhi 2 - 3 kriteria 1
3. Tersedia tempat sampah medis / non medis c memenuhi < 2 kriteria 0 2
4. Lantai bersih dan tdk licin
5. Atap bersih / tdk ada sarang laba laba

e. Mebellair
1. 1 tempat tdr periksa a memenuhi 4 - 6 kriteria 2
2. 1 meja kerja b memenuhi 2 - 3 kriteria 1
3. 2 kursi c memenuhi < 2 kriteria 0
4. 1 meja instrumen 2
5. Wastafel
6. 1 bed ginekologi

f. SOP / Protap
1. Pelayanan ANC / PNC a memenuhi 5-7 kriteria 2
2. Pelayanan PPIA ( Pencegahan Penularan HIV dari Ibu b memenuhi 2-4 kriteria 1
ke Anak c memenuhi < 2 kriteria 0
3. Pelayanan Pemeriksaan bayi, balita, Anak pra sekolah sehat
dan sakit
2
4. Pelayanan KB ( kondom, Pil, Suntik )
5. Pencegahan infeksi
6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KIA - KB
7. Pengelolaan bahan habis pakai medis

g. SOP / Protap Pelayanan Gawat Darurat

1. Penanganan syok anafilaktik a memenuhi 7-10 kriteria 2
2. Managemen ABC b memenuhi 3-6 kriteria 1
3. Triase c memenuhi < 3 kriteria 0
4. Resusitasi
5. Pemasangan Infus dan Pemberian cairan
6. Penatalaksanaan luka
2
7. Pemberian injeksi melalui IV / IM / SC
8. Pemasanagan dan pelepasan khateter
9. Pemberian O2
10. Sterilisasi alat

5. R. PERSALINAN

a Dinding a Ruang layanan berkeramik 2

b Ruang layanan tembok 1 1
c Ruang layanan kayu 0

b Lantai a Keramik 2
b Tegel 1
2
c Plester 0

c Pintu
Kriteria : a Tiga kriteria 2
1. Terbuat dari bahan yg aman dan kedap air b Dua kriteria 1
2
2. Mudah dibuka dan ditutup c Satu kriteria 0
3. Lebar pintu minimal 90 cm

d Kebersihan
1. Bersih dan tertata rapi a memenuhi 4 - 5 kriteria 2
2. sampah terkelola dengan baik b memenuhi 2 - 3 kriteria 1
3. Tersedia tempat sampah medis / non medis c memenuhi < 2 kriteria 0 2
4. Lantai bersih dan tdk licin
5. Atap bersih / tdk ada sarang laba laba
 e Mebellair 2
1. 1 tempat tdr persalinan a memenuhi 5 - 7 kriteria 2
2. 1 meja Resusitasi b memenuhi 3 - 4 kriteria 1
3. 2 kursi c memenuhi < 3 kriteria 0
4. 1 meja instrumen
5. Wastafel
6. 1 box bayi
7 1 Almari instrumen

f SOP / Protap
1.Persalinan normal a memenuhi 8 - 12 kriteria 2
2. Perdarahan ante dan post partum b memenuhi 4 - 7 kriteria 1
3. Penanganan gawat janin c memenuhi < 4 kriteria 0
4. Episiotomi atas indikasi
5. Penanganan gawat darurat bayi
6. Pelayanan kesehatan ibu nifas
7. Pencegahan infeksi
8. Penanganan syok anafilaktik 2
9. Pemasangan Infus dan Pemberian cairan
7. Pemberian injeksi melalui IV / IM / SC
8. Pemasanagan dan pelepasan khateter
9. Pemberian O2
10. Sterilisasi alat
11 Penanganan pertama Pre Eklamsi / Eklamsi
12 Penanganan asfiksia, BBLR

6 KM / WC
Kriteria :
- Luas min 3m2
1. Dinding a Ruang layanan berkeramik 2
1
b Ruang layanan tembok 1
c Ruang layanan kayu 0

2. Lantai a Keramik 2
b Tegel 1
2
c Plester 0

3. Pintu
Kriteria : a memenuhi 3 kriteria 2
- Terbuat dari bahan yg aman dan kedap air b memenuhi 2 kriteria 1
2
- Mudah dibuka dan ditutup c memenuhi 1 kriteria 0
- Lebar pintu minimal 80 cm

d Kebersihan
1. Bersih dan tertata rapi a memenuhi 4 - 5 kriteria 2
2. sampah terkelola dengan baik b memenuhi 2 - 3 kriteria 1
3. Tersedia tempat sampah medis / non medis c memenuhi < 2 kriteria 0 2
4. Lantai bersih dan tdk licin
5. Atap bersih / tdk ada sarang laba laba

e Ada prioritas bagi penyandang disabilitas dan lansia

kriteria :
- ada pegangan rambat ( handrail) a memenuhi 2 kriteria 2
0
- ada ruang bebas gerak min Uk : 1 ,5 mx 1 m b memenuhi 1 kriteria 1
c tdk ada fasilitas 0

II INOVASI
Suatu penemuan baru yang berbeda dari
yang sudah ada atau yang sudah dikenal
sebelumnya

Kriteria
1. Konsep a memenuhi 3 - 4 kriteria 2
2. Pelaksanaan b memenuhi 1 - 2 kriteria 1 1
3. Kesinambungan c memenuhi < 1 kriteria 0
4. Pengembangan

Jenis Inovasi
1. Inovasi GDSC a ≥ 3 inovasi 2
2 Inovasi Pelayanan lain b 2 inovasi 1 1
c 1 inovasi 0

III PRESTASI
Penghargaan yang diperoleh dari hasil a penghargaan tk kabupaten/p 2
kinerja b penghargaan tk kecamatan 1 0
c tidak ada penghargaan 0
 53
JML SKOR PENCAPAIAN JML SKOR PENCAPAIAN X 1,52
JML SKOR AKHIR 80.56
 PENILAIAN STANDAR PONKESDES TAHUN : ……………………

DESA : …………………………………….
NAMA PONKESDES : …………………………………….
NAMA PUSKESMAS INDUK : …………………………………….
KABUPATEN : BOJONEGORO

SKOR
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, lengkap 2
1
- ada tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2 Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1
1
- Tidak ada 0
3 Alur Pelayanan - Ada 1
1
- Tidak ada 0
4 Biaya / tarif - Ada 1
1
- Tidak ada 0
5 Jenis Pelayanan - Ada 1
1
- Tidak ada 0
6 Indikator Kinerja - Ada 1
1
- Tidak ada 0
7 Uraian Tugas - Ada 1
1
- Tidak ada 0
8 Perencanaan Kegiatan - Ada 1
1
- Tidak ada 0
9 Rekam Medik - Ada Lengkap 2
- Ada Tidak lengkap 1 1
- Tidak ada 0
10 Standar Operasional Prosedur - Ada 1
1
- Tidak ada 0
11 Informed Consent. - Ada 1
- Tidak ada 0
1
12 Surat Pendelegasian Pemeriksaan dan - Ada 1
Pengobatan Tingkat Dasar 1
- Tidak ada 0
13 Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1
1
- Tidak ada 0
SUBTOTAL I ( MANAJEMEN) 15 13
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus
Ponkesdes( tidak 2
bergabung)
- Bangunan khusus
Ponkesdes, kondisi
kurang layak 1
2

- Tidak ada
bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan 0
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
a. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
b. Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1
c. Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0
ruangan 2
d. Kamar Mandi/WC
e. Ruang Tunggu
f. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

2
 SKOR
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
3 PENCAPAIAN
a. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi
syarat kesehatan 2
- Ada, tidak 2
memenuhi syarat 1
kesehatan
- Tidak ada 0
b.Jamban - Ada, jamban sehat,
septictank, 2
- Ada,bukan jamban
sehat, septictank 1
2
- tidak ada/ jamban
sehat/tidak, 0
dialirkan ke sungai
c. SPAL - Ada, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/dialirkan 2
ke selokan tertutup

2
- Ada, diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke 1
saluran terbuka
- tidak ada 0
d. Sarana Pembuangan Sampah - Ada, dipisahkan
antara sampah
medis dan non 2
medis
- Ada, tidak 2
dipisahkan antara
sampah medis dan 1
non medis
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan (PL) Peralatan kesehatan
dan Ruangan - Bersih 2
- Kurang bersih 1
2
- Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair :
1) Tempat tidur
2) Lemari obat dan obat standar
3) Meja kerja
4) Kursi
5) Papan data - Ada, ≥15 2
b. Sarana Kesehatan : - Ada,8 - 15 1
1) Bidan kit - Ada, <8 0
2) CHN kit
3) Timbangan bayi
4) Sterilisator 2
5) IUD kit, implan (bagi Bidan yang sudah
dilatih CTU)
6) Pemeriksaan Hb Sahli
7) Pengukur tinggi badan dan berat badan

8) Skreening kit SDIDTK

9) Heachting set / bedah minor
10) Pengukur LILA
11) Papan nama Ponkesdes
12) Papan Nama Ruangan
13) Termos Vaksin
6 Sarana/Media Penyuluhan
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis
2
1
- Leaflet - Tidak ada 0
 SKOR
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan
Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2
- Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
- Kartu status - Ada, < 4 0
- Buku KIA
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan 2
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
B SUMBER DAYA MANUSIA
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2
2
2
- Perawat - jumlah 1 1
2 Domisili
a Domisili Bidan - tinggal di
Ponkesdes 2
-
tinggal di wilayah 1
1
tetapi tidak menetap
di Ponkesdes
- tinggal di luar
wilayah Ponkesdes 0
b Domisili Perawat - tinggal di
Ponkesdes 2
-
tinggal di wilayah 1 1
tetapi tidak menetap
di Ponkesdes
- tinggal di luar
wilayah Ponkesdes 0

SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 26 24

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di
A PONKESDES
Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
2
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi
dan ditempel 2

- ada, 2
terdokumentasi, tdk 1
ditempel
- tidak ada 0
C UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
- ≥ 2 bulan sekali,
ada bukti 1
2
- ≥ 3 bulan sekali,
atau tidak ada bukti 0

2 Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2
- ada, belum
1
2
dianalisa
- tidak ada 0
3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok
yang ada di desa - ≥ 2x/bulan, ada
bukti 2

2
 3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok
yang ada di desa
SKOR
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
- 1 x/bulan, ada bukti
1 2
- tidak ada
penyuluhan/tidak 0
ada bukti
4 Pembinaan Posyandu
- 100 % Posyandu yg
ada 1
2
- < 100 % Posyandu
yg ada 0
D UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x /tahun
2
2
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - ada, rutin 1x /tahun
berkualitas 2
2
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - ada, rutin 1x /tahun
2
2
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg
mengakes air minum yg berkualitas - ada, > 3x /tahun 2
dan jamban sehat 2
- ada,1 - 3 x/tahun 1
- tidak pernah 0
E UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
SERTA KELUARGA
1 Upaya KesehatanBERENCANA
Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2
2
- Tercatat tidak
lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan komplikasi kebidanan - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang kompeten - Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak 2
lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan Neonatal risti/ komplikasi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah
2
 SKOR
NO
e. PelayananVARIABEL
kesehatan anak pra STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
sekolah - Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada
dokumentasi 2
- 2-3 Pokja aktif, ada
dokumentasi 1 2
- Hanya 1 Pokja yang
aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
1
- Penerapan hasil pelatihan - 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan siswa SD - Tercatat lengkap 2
kelas 1 - Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang mendapat - Tercatat lengkap 2
informasi HIV - Tercatat tidak
lengkap 1 2
- Tidak ada catatan 0
F UPAYA PERBAIKAN GIZI
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, lengkap 2
2
- Ada, tdk lengkap 1
- Tidak ada data 0
2 Data SKDN - Ada, lengkap 2
- Ada, tdk lengkap 1 2
- Tidak ada data 0
3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2
- Ada, tdk lengkap 1 2
- Tidak ada data 0
4 Pendataan ASI-Eksklusif - Ada, lengkap 2
- Ada, tdk lengkap 1 2
UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT - Tidak ada data 0
G MENULAR
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval 2 2
waktu pemberian
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada - ≥ 80% 1
bayi usia < 1 tahun 1
- < 80% 0
3 Cakupan desa mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi <
24 jam
a. Pelaporan lisan dan ada register
b. Lap SBM tertulis (Form) dan ada
register
c. Bukti tinda lanjut pelaporan SMB - 100% 1 1
d. Peta cek imunisasi kurang - ≤ 100% 0
e. Peta kasus potensial wabah
f. Buku (kumpulan) faktor risiko
(rekap/register)
g. Grafik SKD (mingguan penyakit
tertentu)
4 Penemuan kasus Pneumonia Balita - ≥ 70% 1
0
- 50 - 69% 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan
penanganan penderita diare zinc 2
2
 5 Sarana dan prasarana untuk SKOR
NO penanganan VARIABEL
penderita diare STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
- Tersedia salah satu 2
1
- Tidak tersedia 0
6 Penemuan suspek penderita TB paru - Ditemukan suspek
dan dicatat 2
- Ditemukan suspek
tapi tidak dicatat 1
2
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak 0
mencatat
7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek &
ditemukan kasus 2
kusta
- Ada suspek & tidak 0
ditemukan kasus 1
kusta
- Tidak ada suspek 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan
pemeriksaan jentik
secara rutin & ada 2
data
- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik 0
9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader
Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih 2
- Mempunyai kader
Jumantik, belum 1 2
terlatih
- Tidak mempunyai
kader Jumantik 0
I Pengobatan kasus baru dan kasus - ada 2
lama 2
- tidak ada 1
J Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - ada 1 1
rawan - tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) 73 69
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
A PONKESDES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1
- belum aktif 0
2 Cakupan Rumah Tangga Sehat - ≥ 55% KK 2
( rumah tangga ber PHBS ) - ≥ 30 - 54 % KK 1 1
- < 30 % KK 0
3 Cakupan Penyuluhan kesehatan pada - 18 - 24 kl 2
kelompok - 7 - 17 kl 1 2
- < 6 kl 0
4 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - - ≥ 46 % Posyandu
Mandiri) - 41 - 45% Posyandu
1 1
- ≤ 40 % Posyandu 0
B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Rumah Sehat - lebih atau sama
65% 2
1
- 50-64% 1
- < 50% 0
2 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama
mengakses air minum berkualitas 62% 2
2
- 50-62% 1
- < 50% 0
 SKOR
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
3 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama
mengakses jamban sehat 64% 2
2
- 50-64% 1
- < 50% 0
4 Cakupan penduduk mengakses air - lebih atau sama
minum berkualitas dan jamban sehat 65% 2
dibina - 50-64% 1
2
- < 50% 0
C UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
SERTA KELUARGA
1 Kesehatan Ibu BERENCANA
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2
- 76 - < 91 % 1 2
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2
kebidanan - 65 - < 80 % 1 2
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - ≥ 93 % 2
oleh tenaga kesehatan normal - 78 - < 93 % 1 2
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2
- 80 - < 95 % 1 2
- < 80 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - ≥ 95 % 2
(KN 1) - 80 - < 95 %
2
1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2
lengkap (KN lengkap) - 80 - < 95 % 1 2
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2
neonatal - 65 - < 80 % 1 2
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - ≥ 95 % 2
- 80 - < 95 % 1 2
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - ≥ 87 % 2
(paripurna) - 72 - < 87 % 1 2
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - ≥ 87 % 2
sekolah (paripurna) - 72 - < 87 % 1 2
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD & setingkat - 100% 2
- 95 - < 100 % 1 2
- <95 0
3 Kesehatan Keluarga Berencana
a Cakupan peserta Keluarga Berencana - ≥ 60 % 2
aktif 2
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
b Cakupan bumil yang mendapat - ≥ 60 % 2
informasi HIV - 50 - < 60 % 1 1
- <50 0
D UPAYA PERBAIKAN GIZI
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - > 80 % 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan 2
- 60 - <80 % 1
- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A merah - > 80 % 2
2 kali dlm 1 tahun pada balita (1-4 th) - 60 - <80 % 1 2
- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - > 80 % 2
darah pada bumil - 60 - <80 % 1 2
 3 Cakupan Pemberian tablet tambah SKOR
NO VARIABEL
darah pada bumil STANDAR PENILAIAN NILAI
2
PENCAPAIAN
- < 60 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥>8090%% 2
- 60 - < 80% 1 2
- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - ≥ 80 % 2
ditimbang ( D/S ) - 60
20 -- << 80
30 %
% 1 2
- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya (N/D' - ≥>8090%% 2
) - 60 - < 80 % 1 2
- < 60 % 0
E UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 2
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada - ≥ 80% 2
bayi usia < 1 tahun - 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan desa mengalami KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan epidemiologi < - ≤ 100% 0
0
4 24 jam
Penemuan kasus Pneumonia Balita - ≥ 70% 1
0
- 50 - 69% 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan
penanganan penderita diare zinc 2
- Tersedia salah satu 2
1
- Tidak tersedia 0
6 Penemuan suspek penderita TB paru - Ditemukan suspek
dan dicatat 2
- Ditemukan suspek
tapi tidak dicatat 1
2
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak 0
mencatat
7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek &
ditemukan kasus 2
kusta
- Ada suspek & tidak 0
ditemukan kasus 1
kusta
- Tidak ada suspek 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan
pemeriksaan jentik
secara rutin & ada 2
data
- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik 0
9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader
Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih 2
- Mempunyai kader
Jumantik, belum 1 1
terlatih
- Tidak mempunyai
kader Jumantik 0
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus baru dan - >15% 1 1
lama - <15 % 0
G Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - 20% 1 1
- <20 % 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 73 63
 SKOR
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
PENCAPAIAN
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

Nilai % Skor
HASIL PENILAIAN Skor Pencapaian Terting Pencapaian
gi
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI & MANAJEMEN) 13 15 86.67
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 24 26 92.31
SUB TOTAL 3 (PROSES) 69 73 94.52
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 63 73 86.30
JUMLAH 169 187 89.95

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Penilai :

1....................

2..................
(...................................)
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3..................
% Skor Pencapaian
 REKAPITULASI NILAI AKHIR KATEGORI PONKESDES

REKAP HASIL : PENILAIAN KINERJA PELAYANAN PUBLIK PONKESDES 76.70

PENILAIAN INDIKATOR PONKESDES 76.14
PENILAIAN PETUGAS PERAWAT PONKESDES 90.00
PENILAIAN PETUGAS BIDAN PONKESDES 90.00
PENILAIAN SARANA PRASARANA WELAS ASIH 80.56
PENILAIAN STANDAR PONKESDES 89.95

TOTAL SKOR = (PENILAIAN KINERJA PELAYANAN PUBLIK PONKESDES +

PENILAIAN INDIKATOR PONKESDES +
PENILAIAN PETUGAS PERAWAT PONKESDES +
PENILAIAN PETUGAS BIDAN PONKESDES +
PENILAIAN SARANA PRASARANA WELAS ASIH +
PENILAIAN STANDAR PONKESDES) : 6

TOTAL SKOR = 83.89

KATEGORI PONKESDES
1.  EMAS = SKOR 90 – 100
2.   PERAK = SKOR 75 – 89
3.   PERUNGGU = SKOR 60 – 74
4.   BESI = SKOR ≤ 59