EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

UPTD PUSKESMAS SELEMADEG

TAHUN 2019

UPAYA :
PROGRAM/UNIT :
BULAN/TAHUN :
P D C

MONEV

HASIL KEGIATAN TARGET (%)

NO. RPK BULAN ……. 2019 RENCANA WAKTU
REALISASI
LOKASI WAKTU
PELAKSANAAN
(RINCIAN KEGIATAN) PELAKSANAAN

BULAN BULAN KUMULATI BULAN

BULAN INI KUMULATIF
LALU INI F LALU

Mengetahui,
PJ UKM ……

……..
NIP………

CATATAN:
1. Rincian kegiatan diisi dg jenis kegiatan yang dilakukan di bulan ini
2. Lokasi diisi dg lokasi pelaksananaan kegiatan
3. Rencana waktu pelaksananaan diisi sesuai jadwal rencana kegiatan dlm bentuk tanggal
4. Realisasi waktu pelaksanaan diisi sama dengan nomor 3
5. Hasil kegiatan bulan lalu diisi dengan capaian kinerja bulan lalu
6. Hasil kegiatan bulan ini diisi dengan capaian kegiatan bulan ini
7. Hasil kegiatan kumulatif diisi dengan jumlah capaian kegiatan bulan lalu dan bulan ini
8. Target bulan lalu diisi target bulan lalu
9. Target bulan ini diisi target bulan ini
10. Target kumulatif diisi dengan target bulan lalu ditambah bulan ini
11. Identifikasi masalah diisi sesuai keterngan kolom dalam (…)
12. Identifikasi penyebab sudah jelas
13. RTL diisi dengan rencana kegiatan untuk mendukung peningkatan capaian
14. Tindak lanjut diisi rincian sesuai pelaksanaan RTL
KM

A P

RTL
IDENTIFIKASI MASALAH Tindak Lanjut
IDENT.PENYEBAB /
(INPUT,PROSES EVALUASI (RENCANA TINDAK
KUANTITATIF/JADWAL, (RINCIAN KEGIATAN)
LANJUT)
PROSES KUALITATIF/SOP,
OUTPUT)

Bajera, …..
Pengelola Program ……..

……..
NIP…………